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壞疽被定義為身體組織的死亡和腐爛。最常見(jiàn)的原因是不可逆的缺血,在下肢中，如果未及時(shí)逆轉，皮膚和軟組織灌注減少將導致壞疽性病變。最易感的區域往往在外周循環(huán)和終末動(dòng)脈（如腳趾）中。長(cháng)期臥床可導致足跟脂肪墊壓迫性壞死。創(chuàng )傷、敗血癥、外周血管收縮劑的使用或暴露于感冒可能導致壞疽。然而，下肢外周動(dòng)脈疾病（PAD）是最常見(jiàn)的原因。

壞疽有三種類(lèi)型：干性,濕性和氣性壞疽，在干性壞疽中，軟組織變得干燥。在濕性壞疽中，受累組織仍然可以部分灌注，并部分腫脹；分界線(xiàn)不明顯.當厭氧細菌等細菌發(fā)生時(shí)，會(huì )發(fā)生氣性壞疽，例如：梭菌物種，侵入組織和肌肉，釋放局部和全身的氣體和毒素。如果未及時(shí)治療，氣性壞疽會(huì )迅速蔓延，并具有致死性。壞疽區的手術(shù)治療范圍從壞死組織的簡(jiǎn)單清創(chuàng )到下肢截肢。如果患者患有靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽，則認為存在嚴重肢體缺血（CLI）。

臨床評價(jià)


當檢查足部壞疽患者時(shí)，需要詳細的病史和體格檢查。醫生應直接詢(xún)問(wèn)風(fēng)險因素，在許多情況下，全面的既往病史和手術(shù)史將提供關(guān)于疾病過(guò)程的線(xiàn)索，以及是否曾進(jìn)行血運重建手術(shù)。長(cháng)期PAD患者的癥狀持續數月至數年，并且可誘發(fā)疾病進(jìn)展緩慢進(jìn)展。應進(jìn)行完整的體格檢查，特別注意是否存在擦傷和動(dòng)脈搏動(dòng)情況。腘動(dòng)脈搏動(dòng)減少或消失將告知檢查者，可能存在股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈狹窄或閉塞。經(jīng)過(guò)徹底檢查后，有經(jīng)驗的臨床醫生應能夠區分壞疽的原因是否為閉塞性疾病或動(dòng)脈粥樣硬化栓塞，盡管通常不存在這兩種情況。壞疽的其他不太常見(jiàn)的原因包括骨髓增生性疾病、血管炎、彌散性血管內凝血和血管收縮劑長(cháng)期使用。

PAD常與冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病相關(guān)。患者的臨床評價(jià)應說(shuō)明可能使治療復雜化的合并癥的潛在存在。在進(jìn)行下肢旁路術(shù)之前，患有心絞痛或近期心肌梗死的患者可能需要進(jìn)行全面的心臟評價(jià)。臨床醫生還應評估患者的儲備力和參與康復的能力。不能行走的臥床患者使用下肢截肢的效果較好。

最后，軟組織感染可能存在壞疽。應該使用量身定制的抗生素攻擊致病微生物。但是，如果感染對藥物治療無(wú)反應，則不應延遲治療。外科醫生應警惕傷口，尤其是足部的足底，可能存在隱匿性深部空間感染。患有糖尿病神經(jīng)病變的患者可能不會(huì )對感染產(chǎn)生正常的疼痛反應。

診斷及檢查

踝肱指數

踝肱指數（ABI）是用于評估外周循環(huán)的最簡(jiǎn)單的檢測方法。它包括在雙臂和兩個(gè)踝關(guān)節處記錄收縮壓。應選擇適當尺寸的適當血壓袖帶（直徑），以適合手臂和踝關(guān)節周?chē)＿@是一個(gè)重要的細節，因為錯誤的袖帶將產(chǎn)生假性升高的測量值。當檢測到首個(gè)信號時(shí)，記錄收縮壓，因為袖帶內的壓力緩慢釋放。

無(wú)血管疾病的正常成人的ABI為1.0。ABI小于0.9指示PAD，ABI小于0.5與嚴重疾病相關(guān)，ABI低于0.3表示血管鈣化，常見(jiàn)于長(cháng)期糖尿病或晚期動(dòng)脈粥樣硬化。

階段性肢體壓力

可在下肢（大腿、小腿）不同水平獲得收縮壓與肱動(dòng)脈壓的比值。通常在這些水平上記錄動(dòng)脈波形，允許臨床醫生比較不同水平和側面的壓力和波形。一般來(lái)說(shuō)，20mmHg的梯度被認為是異常的，可以指向顯著(zhù)血管閉塞性疾病的位置。

影像

成像目的是達到正確的診斷和計劃適當治療。診斷過(guò)程應以有序的方式進(jìn)行，從無(wú)創(chuàng )性檢測開(kāi)始，并在必要時(shí)通過(guò)更具侵入性的檢測進(jìn)行確診。為了計劃血運重建，可能需要更廣泛的成像方案。

多探測器計算機斷層掃描血管造影術(shù)

多探測器計算機斷層掃描血管造影（CTA）現在正在取代數字減影血管造影（DSA），作為影像腹部和下肢動(dòng)脈的主要手段。DSA目前主要與血管內介入術(shù)聯(lián)合使用，例如血管成形術(shù)或斑塊切除術(shù)。CTA準確，當病變大于50%時(shí)，靈敏度和特異性分別為95%和96%。缺點(diǎn)包括：與其他非侵入性成像模式相比，成本增加，離子輻射暴露要求和靜脈造影劑具有引起造影劑誘發(fā)的腎病的可能性。

磁共振血管造影

磁共振血管造影（MRA）使用無(wú)線(xiàn)電波和磁場(chǎng)以及釓造影劑，使血管不透明，產(chǎn)生三維圖像。由于多種原因，MRA尚未完全用于血管手術(shù)中的一般用途。通常比CTA更昂貴，它并不提供評估小血管所需的空間分辨率。此外，慢性腎病患者禁用釓。引入了較新的磁體，可能改善小血管的可視化。

治療

抗生素和藥物治療

壞疽的程度可能各不相同，從局部腳趾壞疽到整個(gè)足部或遠端腿部更廣泛的區域。如果存在軟組織感染，應使用全身抗生素預防進(jìn)一步擴散。獲得適當組織或傷口細菌培養后，可開(kāi)始經(jīng)驗性治療方案。在糖尿病患者中，可能存在混合需氧和厭氧微生物，通常需要廣泛覆蓋。治療持續時(shí)間應該盡可能短，因為延長(cháng)的療程將導致耐藥微生物或其他不利的后遺癥。如果壞疽局限于尖或腳趾的一部分，可進(jìn)行部分腳趾截肢，保留近節指骨。

清創(chuàng )

清創(chuàng )作用是清除失活組織并促進(jìn)快速愈合。重要的是具有一個(gè)保守的心態(tài)（即切除壞死的材料同時(shí)保留活組織）。如果可能，應避免在正確血運重建前進(jìn)行積極清創(chuàng )。使用刀片和燒灼器以及偶爾使用刮匙進(jìn)行鋒利清創(chuàng )是必要的。如果傷口清潔且邊緣有活性，則可嘗試進(jìn)行一期縫合。但是，如果傷口開(kāi)放且已進(jìn)行引流，則真空敷料對患者非常有用且更舒適。如果清創(chuàng )部位需要經(jīng)常檢查，可以使用濕性敷料和生理鹽水。濕-干敷料將在組織內吸取免疫細胞并促進(jìn)愈合，同時(shí)在去除時(shí)促進(jìn)組織清創(chuàng )。已使用多種局部酶、蛋白酶抑制劑和生物傷口基質(zhì)。但是，沒(méi)有證據顯示其優(yōu)于外科清創(chuàng )和適當血運重建。

血運重建

發(fā)展壞疽的常見(jiàn)路徑是血流量不足，無(wú)法保持組織活性。因此，治療目的是將血流恢復為患病前水平或達到足夠的水平以保持正常組織灌注和愈合（盡可能多）。發(fā)生足部壞疽的大多數患者存在一些預先存在的動(dòng)脈疾病。必須從近端到遠端對血管樹(shù)進(jìn)行評價(jià)。在治療計劃中，首先應對近端動(dòng)脈閉塞性病變進(jìn)行處理，然后處理更遠端閉塞的病變。許多PAD患者患有多階段疾病，通常需要進(jìn)行多階段干預或混合介入，如血管內手術(shù)結合旁路。

截肢

下肢壞疽的截肢范圍可以從簡(jiǎn)單的部分腳趾截肢到最激進(jìn)的髖關(guān)節離斷術(shù)。截肢的目的是清除壞死和感染的組織，盡快實(shí)現組織愈合和負重。

截趾

壞死感染組織清創(chuàng )和膿性物質(zhì)引流是控制感染的第一步。當壞疽影響整個(gè)腳趾時(shí)，外科醫生必須決定是否有足夠的活組織來(lái)使用或不使用跖骨頭進(jìn)行充分的傷口閉合，第一跖骨頭在步態(tài)和平衡中發(fā)揮著(zhù)重要作用，如可能，應保留。保留跖骨頭的腳趾截肢可在趾底部采用簡(jiǎn)單的曲線(xiàn)切口進(jìn)行，無(wú)論是在前后位或中側魚(yú)-口還是球拍樣方式。跖趾關(guān)節易于通過(guò)彎曲腳趾，在切開(kāi)關(guān)節囊后可解除關(guān)節形成。咬骨鉗用于去除軟骨。用尼龍縫線(xiàn)松散閉合傷口。在實(shí)施射線(xiàn)截肢手術(shù)中，近端范圍涉及跖骨頭的切除。第一跖骨頭的籽骨也被切除。使用擺鋸橫斷骨骼。在拉伸條件下，應迅速切割神經(jīng)和肌腱鞘，使其能夠撤回。在清潔傷口中進(jìn)行一期閉合。偶爾當沒(méi)有足夠的皮膚進(jìn)行張力閉合時(shí)，可以使用真空敷料通過(guò)二期愈合來(lái)愈合。縫線(xiàn)可保留2周或更長(cháng)時(shí)間，或直至傷口完全愈合。如果患者在術(shù)后很快承重，需要適當的傷口保護和襯墊。