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【摘要】

目的：探討自制鋼鉤聯(lián)合宮腔鏡下取嵌頓環(huán)（或殘環(huán)）有效性和優(yōu)勢。

方法：本實(shí)驗分為兩組，研究組是將60cm長(cháng)直徑0.1cm的不銹鋼絲通過(guò)宮腔鏡的插管鞘孔至鏡體前方彎曲成鉤，用“鉤”去鉤住嵌頓環(huán)或殘環(huán)向外牽拉而取出。對照組是用異物鉗通過(guò)宮腔鏡的插管鞘孔鉗夾住環(huán)向外牽拉而取出或通過(guò)電切鏡切開(kāi)嵌頓環(huán)周?chē)M織后用取環(huán)鉤取出。從取環(huán)時(shí)間、用膨宮液量、取環(huán)滑脫次數、成功率方面進(jìn)行對比分析。

結果：研究組在取環(huán)方法在取環(huán)時(shí)間短、用膨宮液量少、取環(huán)時(shí)無(wú)滑脫、成功率高，兩組有顯著(zhù)差異，明顯優(yōu)于對照組。結論：采用自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)，降低了術(shù)者操作要求，減少了患者的風(fēng)險及醫療成本，療效確切。該方法取嵌頓環(huán)更實(shí)用、經(jīng)濟、有效,值得臨床推廣。

放置宮內節育環(huán)是我國婦女最常用的節育方法之一，其避孕原理主要是造成局部的炎癥反應，干擾受精卵的著(zhù)床而達到避孕的目的[1]。節育環(huán)是一種放置在宮腔內的避孕裝置，形狀多樣，但以金屬單環(huán)為最多。宮內節育器是有經(jīng)濟、安全、高效、方便、一次性放置可以長(cháng)期避孕且避孕作用可靠的對全身干擾較少，作用于局部，取出后不影響生育的優(yōu)點(diǎn)。目前約占采取避孕措施的育齡婦女的40%。但是隨著(zhù)宮內節育器的使用也帶來(lái)了許多并發(fā)癥如宮內節育器嵌頓、斷裂、殘留，嚴重者會(huì )發(fā)生子宮穿孔[2]，常規取環(huán)中遇到很多困難取環(huán)的，甚至不能取出，或者通過(guò)宮腔鏡取環(huán)都較困難的。宮腔鏡的異物鉗用來(lái)取出子宮腔內的異物或取出困難的節育器，因鉗子太小，只能夾持節育器的尾絲而難以?shī)A節育器[3]。因此現就自制鋼鉤聯(lián)合宮腔鏡取嵌頓環(huán)（或殘環(huán)）進(jìn)行臨床研究，進(jìn)一步提供困難取環(huán)的新方法、新技術(shù)，減輕患者的痛苦。

一、臨床資料

1.1一般資料

從2010年1月-2016年12月我院收治的嵌頓環(huán)、環(huán)殘留病人共146例，分為兩組，兩組間年齡、放環(huán)時(shí)間無(wú)統計學(xué)差異（P>0.05，表1）。2例術(shù)中發(fā)現節育環(huán)移位至盆腔而不在研究之列。術(shù)前通過(guò)B型彩超或X線(xiàn)初步判斷節育環(huán)嵌頓較嚴重的都分在研究組，其余隨機分配，兩組數據相等。研究組是用自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)或殘環(huán)（圖1），對照組是用異物鉗經(jīng)宮腔鏡或用電切鏡切開(kāi)嵌頓環(huán)周?chē)M織后取嵌頓環(huán)或殘環(huán)。

表1自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)及異物鉗取環(huán)的年齡和放環(huán)情況

1.2手術(shù)時(shí)間

非絕經(jīng)的病人在月經(jīng)趕緊后3-7天內手術(shù)。絕經(jīng)者隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)，有生殖器急性炎癥者治愈后再手術(shù)。

1.3節育環(huán)嵌頓的診斷標準[4]

X線(xiàn)檢查在立位時(shí)節育環(huán)位于恥骨聯(lián)合上方2-6cm，中線(xiàn)兩旁3cm范圍內屬正常；B超檢查的標準:節育器上緣距宮底漿膜層在2cm之內屬正常，節育環(huán)偏離、嵌入或接近漿膜層則提示節育環(huán)嵌頓。

1.4術(shù)前準備

1.4.1**準備

術(shù)前行常規的輔助檢查,并行宮頸液基薄層細胞檢查排除宮頸癌。術(shù)前當晚**后穹窿放米索前列醇200ug以軟化宮頸，利于擴張宮頸;若合并有高血壓、心臟病者經(jīng)內科會(huì )診后能耐受手術(shù)可用16號尿管放置在宮頸管內擴張宮頸。尿管球囊部分放在宮腔內，并注入4ml生理鹽水。

1.4.2器械準備

采用德國STORZ宮腔鏡，外鞘直徑6mm的宮腔鏡，有輔助操作孔。全自動(dòng)控制的液體膨宮機。水壓控制100-150mmhg，流速150ml/min，成像系統，冷光源，專(zhuān)用膨宮液、異物鉗。兩端圓鈍60cm長(cháng)直徑0.1cm的不銹鋼絲。

1.4.3每個(gè)患者術(shù)前均簽署倫理學(xué)同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)。

1.5統計學(xué)處理

數據用

1.6手術(shù)方法

麻醉顯效后取膀胱結石位,連接好宮腔鏡系統，以插管鏡為操作器械。專(zhuān)用膨宮液灌滿(mǎn)沖水管而排凈空氣，兩組均先用宮腔鏡放入宮腔內檢查了解宮腔內的形態(tài)，找到嵌頓環(huán)或殘環(huán)的位置及形狀，并觀(guān)察宮腔內有無(wú)病變。研究組將0.1cm直徑的鋼絲通過(guò)宮腔鏡插管鏡上的小孔進(jìn)入鏡鞘至鏡體前方，將其頂端彎曲成鉤，制作時(shí)要保護好鏡面，鉤長(cháng)約3-5mm，鉤角為45°-80°[5],順鏡體進(jìn)入宮腔，對準嵌頓環(huán)露出的環(huán)圈或“臂”，向環(huán)圈或“臂”前方移動(dòng)并轉動(dòng)鋼鉤，抬高鏡尾，使鋼鉤勾住環(huán)圈或“臂”后貼住鏡頭并順鏡體向宮頸外口牽拉，用力均勻順利取出。對照組先用宮腔鏡放入宮腔找到嵌頓環(huán)或殘環(huán)的位置。將異物鉗經(jīng)插管鏡的鞘孔進(jìn)入宮腔，張開(kāi)異物鉗的鉗爪鉗夾住嵌頓環(huán)，順鏡向外牽拉取出嵌頓環(huán)或殘環(huán)，不能取出者用電切鏡切開(kāi)嵌頓環(huán)周?chē)M織后用異物鉗取出。取出后常規再用宮腔鏡檢查宮腔，排除環(huán)斷片殘留及了解宮腔粘膜有無(wú)損傷。對宮腔有可疑病變者行診刮術(shù)。送病檢，術(shù)后常規行X線(xiàn)透視，用抗生素1-2天抗感染。

二、結果

兩組在取環(huán)時(shí)間和腰骶墜脹時(shí)間上有顯著(zhù)差異（P<0.01）。術(shù)后均予以抗炎、縮宮、止血治療都痊愈。無(wú)發(fā)熱、腹痛、感染、空氣栓塞、宮腔粘連等并發(fā)癥。

表2自制鋼鉤經(jīng)宮腔鏡取嵌頓環(huán)及用異物鉗取環(huán)的手術(shù)情況對比

三、討論

宮內節育器是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，具有安全、有效、可逆、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟等優(yōu)點(diǎn)，我國育齡期婦女采用宮內節育器者占40%以上，有效率約為90%。并發(fā)癥包括：術(shù)后出血、疼痛、嵌頓、下移、子宮外移位、斷環(huán)殘留等。節育器嵌頓是女性上環(huán)后容易出現的一種情況，主要是受到各方面因素的影響，如與節育環(huán)的型號、患者的年齡、放置的時(shí)間等因素有關(guān)[6]。發(fā)生嚴重偏移或異位，節育環(huán)嵌頓的發(fā)生會(huì )給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴重的負面影響，若不及時(shí)取出有可能引發(fā)嚴重后果[7,8]。

宮內節育環(huán)嵌頓的臨床表現為腰骶部墜脹不適、不規則**流血、經(jīng)期延長(cháng)等[9]。宮內節育環(huán)嵌頓的主要影響因素包括：操作者因素、患者因素、宮內節育環(huán)操作時(shí)間因素、宮內節育環(huán)操作器械因素[10]。由于節育器放置時(shí)損傷宮壁引起，也可由于所選用節育器過(guò)大或其尖端部分置入所損傷，致部分器體嵌入子宮肌壁。哺乳期子宮壁薄而軟，置器時(shí)更易損傷而引起嵌頓。絕經(jīng)后卵巢功能逐漸衰退，體內雌激素迅速減少，生殖器逐漸萎縮，子宮變小，子宮內膜薄，宮頸變硬、狹窄。一些婦女在絕經(jīng)后因為缺乏衛生保健知識，害怕取出宮內節育環(huán)時(shí)的疼痛而不愿意取出，給取出節育環(huán)造成一定的困難，甚至使環(huán)嵌于肌層[11]。且絕經(jīng)時(shí)間越久這種變化越明顯，而節育器的大小固定不變，子宮縮小后節育器容易漸漸嵌入子宮肌層。

以往宮內節育器的取出常常使用宮頸鉗以及刮取的方式[12]，準確率低且容易對患者造成傷害。而宮腔鏡具有微創(chuàng )的特點(diǎn)，是目前婦科疾病診斷和治療中應用比較多的一種技術(shù)，即將鏡體置入患者宮腔中，對其內部情況進(jìn)行放大觀(guān)察，宮腔鏡是一種診斷、治療宮頸管病變、宮腔病變的婦科內鏡，可以連接監視屏幕和攝像系統，也可以直接觀(guān)察宮頸管以及宮腔內圖像[13]。對于節育環(huán)的形態(tài)及嵌頓的部位可以清晰顯示、準確定位，避免損傷正常的子宮內膜，應用于宮內取環(huán)困難患者效果較好，安全性高。操作便捷、簡(jiǎn)單[14]。對于嵌頓、部分植入斷裂、殘留的節育環(huán)，如果僅憑醫師的臨床經(jīng)驗和感覺(jué)進(jìn)行盲目反復勾取，可造成取器失敗，甚至導致嚴重并發(fā)癥[15]。

節育器嵌頓在反復鉤取后易損傷子宮內膜，強行鉤取易發(fā)生斷裂、殘留。通過(guò)我們的研究尋找一種更方便更實(shí)用的方法來(lái)解決問(wèn)題。從表1來(lái)看，研究組多個(gè)方面均優(yōu)于對照組。原因在于異物鉗的鉗嘴長(cháng)約0.2cm,寬約0.1cm，其上有細齒長(cháng)約0.04cm，較短而小，張開(kāi)后不能將嵌環(huán)或殘環(huán)的“環(huán)圈”或“T”型環(huán)的環(huán)臂咬緊，因金屬節育環(huán)環(huán)圈直徑約0.3cm，在用力向宮頸方向牽拉時(shí)，極易滑脫。另外，異物鉗鉗嘴張開(kāi)程度受限，且其前端不能彎曲鉗住嵌環(huán)或殘環(huán)，不能完全咬住或“鉤”緊，而牽拉時(shí)滑脫。多次鉗鉤，多次進(jìn)出宮腔，費時(shí)費力，費膨宮液，且易引起宮頸管粘膜的擦傷導致下腹隱痛、腰骶墜脹，甚至**流血、宮頸內口粘連等，或者利用電切鏡切開(kāi)嵌頓環(huán)的周?chē)訉m肌肉組織后用異物鉗取出，此方法是帶電操作，容易對子宮及鄰近臟器造成熱損傷，手術(shù)的成功要求術(shù)者經(jīng)驗豐富、操作熟練，因要求高，一般醫生不易掌握，基層醫院使用該技術(shù)難度大，從而增加了患者的手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟負擔[16]。宮腔鏡的異物鉗是軟性器械，夾取時(shí)力量弱，不易完成。多次鉗夾金屬物后其細齒極易被磨損而損壞不能使用，且異物鉗屬高耗材。而鋼鉤可循環(huán)多次使用，價(jià)格便宜。

自制鋼鉤聯(lián)合宮腔鏡取嵌頓環(huán)、殘環(huán)，使用材料簡(jiǎn)便、經(jīng)濟，僅需60cm長(cháng)直徑0.1cm的鋼絲，不需特殊高耗材、特殊器械，使用方便。該手術(shù)成功率、準確率高，安全性高，幾乎沒(méi)有并發(fā)癥，創(chuàng )傷小、痛苦小，優(yōu)勢明顯。且采用自制鋼鉤經(jīng)宮腔檢查鏡進(jìn)行嵌頓節育環(huán)的取出，降低了術(shù)者操作要求，減少了患者的風(fēng)險及醫療成本，療效確切。值得臨床推廣。

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