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    美國總統***在2015年初宣布啟動(dòng)大規模研發(fā)方案“精準醫療計劃”,我國也于年初召開(kāi)首次精準醫學(xué)戰略專(zhuān)家會(huì )議，啟動(dòng)中國精準醫療計劃。這標志著(zhù)千篇一律的“大眾醫療”時(shí)代會(huì )結束，個(gè)性化治療的時(shí)代即將來(lái)臨。在用藥方面，推廣和普及個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)理念和技術(shù)勢在必行。

    首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院精準用藥專(zhuān)家門(mén)診于今年6月29日正式啟動(dòng)，由朝陽(yáng)醫院總藥劑師劉麗宏帶隊的門(mén)診為無(wú)數患者提供了精準的用藥指導，降低了不良反應。這標志著(zhù)朝陽(yáng)醫院的藥學(xué)專(zhuān)家們正式從幕后走到臺前，與醫生們并肩作戰，如同量體裁衣一樣，為患者私人訂制個(gè)性化的精準用藥方案。
 

    咨詢(xún)+隨訪(fǎng) 精準用藥門(mén)診半天只看7、8人

    11月2日一大早，健康界與北京市醫管局副局長(cháng)邊寶生一起來(lái)到朝陽(yáng)醫院精準用藥門(mén)診。第一位患者是患有高血壓、腎炎等多種慢性病的劉大媽?zhuān)龓е?zhù)一大包瓶瓶罐罐走進(jìn)了劉麗宏的診室。由于這些藥來(lái)自于不同醫院不同科室，該吃哪種不該吃哪種，哪些藥物之間會(huì )有相互作用，常常讓老人一頭霧水，而劉麗宏就是幫老人撥云見(jiàn)日的那個(gè)人。

    劉麗宏首先為老人解釋了每種藥的作用，在確定了其中幾種藥是老人必須服用的藥物之后，劉麗宏拿起一瓶鼻炎康片告訴患者，由于其患有腎囊腫，而這種中成藥中含有的冰片會(huì )對腎臟造成損傷，因此建議老人停止服用該藥。老人聽(tīng)了連忙點(diǎn)頭，并把醫生的所有建議都記錄在本上。整個(gè)門(mén)診過(guò)程用時(shí)大約30分鐘。

    每周一和周四上午是劉麗宏出門(mén)診的時(shí)間。每次門(mén)診，三名臨床藥師都會(huì )在診室外的候診區詢(xún)問(wèn)患者疾病和用藥史并記錄。為了服務(wù)好每名患者，劉麗宏將每次的半日門(mén)診患者數量控制在7、8人左右。藥師不僅在院內給予患者用藥指導，每名前來(lái)就診的患者還會(huì )在一周之內接到精準用藥門(mén)診的隨訪(fǎng)電話(huà)，隨訪(fǎng)內容包括用藥情況、血壓、心律等基本信息，如果發(fā)現患者用藥需要調整，藥師在隨訪(fǎng)過(guò)程中給予建議，解答患者用藥困惑。

    劉麗宏將門(mén)診患者分為三種：第一種對病情和用藥非常重視，在來(lái)之前將血壓和用藥情況等信息打印出來(lái)，依從性很好，甚至會(huì )帶著(zhù)家里的血壓計到診室來(lái)校準，這種患者是藥師的“最?lèi)?ài)”,也要求藥師絕不能犯糊涂；第二種患者對用藥不重視，是被家屬“綁架”來(lái)的，平時(shí)會(huì )破壞自己的身體，比如抽煙喝酒；第三種則是受教育程度不高，雖然藥師說(shuō)什么都聽(tīng)，但理解能力有限，需要藥師掰開(kāi)揉碎反復講。

    精準用藥門(mén)診為何開(kāi)展基因檢測？

    事實(shí)上，精準用藥專(zhuān)家門(mén)診的作用還遠不止用藥咨詢(xún)。劉麗宏告訴健康界，該門(mén)診在全國范圍內率先開(kāi)展了基因導向的個(gè)體化用藥服務(wù)，依托藥物基因組學(xué)和血藥濃度監測等技術(shù)，預測患病風(fēng)險。

    “藥師會(huì )從藥物代謝酶、受體和藥物作用靶點(diǎn)多基因聯(lián)合的角度為病人檢測和診斷藥物治療的相關(guān)基因，并綜合考慮患者基因型、身體狀況與疾病進(jìn)展等方面因素后，為患者制定最為合理有效的個(gè)體化用藥方案。”劉麗宏說(shuō)。

    每個(gè)人對藥物的反應可能存在差異，這種差異取決于遺傳和非遺傳因素，其中遺傳因素起主要作用。基因多態(tài)性的存在導致許多藥物治療中藥物療效和不良反應的個(gè)體差異。以進(jìn)行過(guò)支架手術(shù)的患者為例，部分患者在術(shù)后堅持服用氯吡格雷和阿司匹林之后效果并不好，甚至會(huì )出現不斷復發(fā)的情況。劉麗宏說(shuō)，盡管術(shù)后有統一的用藥準則，但很多藥物有比較明顯的個(gè)體差異性，對氯吡格雷有耐藥性的患者就需要進(jìn)行基因測定，如果是基因導致的患者對藥物不敏感，就需隨時(shí)調整用藥，從而減少出血或心梗的風(fēng)險。據了解，每次基因檢測只需抽取2-3ml外周血就可以。目前，朝陽(yáng)醫院全院每月大約開(kāi)展300例基因檢測。

    藥師不怕跟專(zhuān)科醫生“約架”嗎？

    目前我國每年至少有250萬(wàn)人因藥物不良反應而入院，其中死亡可達19.2萬(wàn)人。世衛組織統計數據也顯示，有1/3的病人死于不合理用藥，而不是疾病本身。隨著(zhù)精準醫療概念的普及，在藥師指導下，符合患者個(gè)性化特點(diǎn)的精準用藥，能夠提升治療效果，同時(shí)有效規避不合理用藥帶來(lái)的風(fēng)險。據邊寶生透露，全市22家市屬醫院全部開(kāi)設了免費的用藥咨詢(xún)中心為患者提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，不過(guò)，只有朝陽(yáng)醫院、安貞醫院、婦產(chǎn)醫院等幾家北京市屬醫院開(kāi)設了精準用藥門(mén)診，通過(guò)對患者個(gè)體基因型的檢測，測算其服用藥物的準確劑量，并預測服用藥物后的療效及安全性，達到“一人一藥”的精準用藥治療。

    隨著(zhù)“醫藥分開(kāi)”改革的向前推進(jìn)，零差率售藥不僅使公立醫院在藥品中沒(méi)有受益，流通中藥品損耗還可能直接帶來(lái)虧損。過(guò)去多數藥師在藥房里負責“賣(mài)藥發(fā)藥”,現在，購銷(xiāo)環(huán)節被弱化，朝陽(yáng)醫院藥師卻在此期間從幕后一躍到了臺前，著(zhù)實(shí)走出了一條藥師成功轉型的新路。

    不僅如此，朝陽(yáng)醫院還推出了處方點(diǎn)評等與“醫藥分開(kāi)”配套的改革舉措。如果醫生所開(kāi)處方不合理，藥師有權“打回重審”,藥師在處方點(diǎn)評時(shí)發(fā)現醫生開(kāi)出“大處方”,醫院也會(huì )對違規醫生進(jìn)行處罰。這些舉措不僅保障了醫改政策落地，而且提升了臨床服務(wù)患者質(zhì)量。

    然而，改革并不可能一蹴而就。藥師面臨的現實(shí)問(wèn)題是，一些患有多種慢性病并在本院不同科室開(kāi)出很多藥的患者，需要藥師為他們“做減法”,當要求患者停止使用某些藥時(shí)，有可能會(huì )使相關(guān)科室的醫生產(chǎn)生逆反情緒。遇到這種情況該怎么辦？“就聽(tīng)我的！”劉麗宏斬釘截鐵地說(shuō)。

    對此，邊寶生認為，藥師遇到的上述情況只是暫時(shí)，未來(lái)隨著(zhù)對公立醫院運行機制的調整，將會(huì )讓越來(lái)越多患者在最大程度上合理用藥，這需要衛生與醫保等多部門(mén)一起進(jìn)行討論和規劃。