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　　強迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種以無(wú)法控制的強迫思維和（或）強迫動(dòng)作為臨床特征的神經(jīng)精神疾病，其突出特點(diǎn)是自我強迫與反強迫同時(shí)存在，二者的強烈沖突使患者感到焦慮和痛苦。強迫癥屬于焦慮譜系障礙，其本質(zhì)是焦慮。按照美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）診斷標準，2001～2005年一項全國性的包括山東、浙江、青海和甘肅4個(gè)省96個(gè)城市和267個(gè)農村地區的調查顯示，焦慮障礙的月患病率為5.6%，強迫癥的月患病率為0.084%。國外近期流行病學(xué)調查顯示強迫癥在全世界人口中的患病率約為2%～3%，普通人群中終身患病率為1%～2%，無(wú)性別差異，但是男性起病要早于女性，約2/3的患者在25歲之前發(fā)病。強迫癥病程常遷延，治療效果欠佳，對患者的社會(huì )功能造成嚴重損害，被世界衛生組織列為十大致殘疾病之一。

　　強迫癥的病因是多重的，包括神經(jīng)結構和功能的異常、遺傳因素、免疫因素和社會(huì )心理因素等。其中，家庭作為社會(huì )的重要組成部分，是精神應激和社會(huì )支持的重要來(lái)源。家庭中一個(gè)成員的行為會(huì )影響其他成員行為、認知和情感的變化，反之亦然。一個(gè)人的病態(tài)行為是病態(tài)的家庭系統的一種表現，且常因配合其他成員的心理需要而被維持。國內外越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注到強迫癥發(fā)病的家庭因素，本文就家庭因素在強迫癥起病與發(fā)展中的作用做一綜述。

　　1 家庭環(huán)境

　　Ollendick等（2002）研究發(fā)現，不良的家庭環(huán)境容易使個(gè)體形成難以適應社會(huì )的人格特征，成為神經(jīng)癥的病前人格基礎。Salkovskis等（1999）在關(guān)于家庭對兒童強迫癥的認知影響的研究中發(fā)現了3種可能的途徑。第一個(gè)可能的影響途徑是兒童在家庭中發(fā)展出人際關(guān)系影響的信念，并養成了對負性結果負責的習慣。那些青年人，如果從小就被教育要對家庭的幸福負責，那么他們就可能會(huì )發(fā)展出較高的社會(huì )道德標準，對于工作的自我要求也較高。因此，他們的行為會(huì )趨向于回避失敗，而非追求成功。

　　第二個(gè)可能的影響途徑是家庭環(huán)境中，存在高度的焦慮，在這樣的環(huán)境中，兒童對世界的知覺(jué)也是具有威脅性的或者危險的。在這些家庭中，父母對于孩子往往是過(guò)度保護或者過(guò)分表達對失敗的批評。因此，在被保護的家庭之外，由于孩子沒(méi)有學(xué)會(huì )如何應付危險，他們會(huì )感到不安，就有可能會(huì )發(fā)展出回避傷害的行為，比如強迫行為。

　　最后一個(gè)影響的途徑是關(guān)于兒童的思考和行為標準的形成，在這個(gè)過(guò)程中，來(lái)自于家庭、學(xué)校和教會(huì )等方面的態(tài)度會(huì )影響他們的想法和行為，某些嚴格的道德規范可能會(huì )導致兒童產(chǎn)生強烈責任感和自罪感，從而變得非常害怕責罵和懲罰。

　　Coles等（2008）根據Salkovskis夸大責任感的假設，提出了責任信念途徑量表（pathways to responsibility beliefs scale，PIRBS），以作為這些責任途徑的測量方法。Smari等（2010）運用該PIRBS量表，測試強迫癥患者的責任感在責任信念和強迫癥狀之間是否起到中介作用。研究結果顯示，該量表對于了解夸大責任感和強迫癥狀的發(fā)展前兆有所幫助，然而其因子結構尚進(jìn)一步修訂。Smari等（2010）的相關(guān)研究發(fā)現對于父母控制的給予和需求之間的不恰當在強迫癥發(fā)展中起到重要作用。

　　Lawrence等（2011）采用新方法即青少年起因問(wèn)卷（origins questionnaire for adolescents，OQA），對于夸大的責任感進(jìn)行初步的病例對照研究。問(wèn)卷針對可能導致夸大責任感的5種潛在通路，分別是：①廣義的責任感；②嚴格的行為守則；③回避承擔責任；④負性結果的事件；⑤極端的責任感。研究發(fā)現強迫癥患者組與對照組在一個(gè)途徑上存在差異，即發(fā)病前，患者經(jīng)歷重要的負性事件，且對此事件存有過(guò)度的責任感，所以研究者推測夸大的責任感合并特殊負性事件的發(fā)生可能是強迫癥發(fā)病的易感因素。

　　國內張勇等（2006）采用認知傾想問(wèn)卷（CAOT）及家庭環(huán)境量表（FES）對119例中學(xué)生強迫癥和108名健康對照者進(jìn)行評估。研究發(fā)現，強迫癥患者存在不良的家庭環(huán)境，如家庭成員間親密程度低，缺乏承諾和責任，對立和矛盾沖突較多，成功渴求度低，缺乏道德和文化價(jià)值取向，家庭規范和約束力不夠，自我控制力差，與鄭會(huì )蓉等（2008）的研究結果類(lèi)似。研究者認為可能是強迫癥患者的父母多不信任子女的能力，不鼓勵其獨立，多批評子女，他們經(jīng)常處于不自信和彷徨中，心理沖突明顯。

　　2 父母養育方式

　　在強迫癥患者的家庭中，我們常常可以看到父母對孩子存在強迫和限制行為，以及控制的養育方式。Krohne等（1998）提出解釋焦慮發(fā)展的“雙過(guò)程模型”，特別關(guān)注于患者父母的養育方式。這個(gè)模型認為兒童通過(guò)2個(gè)不同的養育過(guò)程：反饋和支持/限制，來(lái)發(fā)展他們對結果的期望和自身的能力。反饋是指父母對于兒童行為的回應。如果反饋是不可預測的或者是與預期相反的，那么兒童對于結果的預期通常是消極的。支持和限制是指父母對于兒童行為所施加的控制，這和兒童對于自我成就的期待有很大的影響。不一致的反饋和高度的限制會(huì )導致兒童產(chǎn)生高度的焦慮，并且產(chǎn)生惡性循環(huán)。DiBartolo等（2007）也認為父母教養子女過(guò)程中的人際互動(dòng)影響是子女產(chǎn)生焦慮的重要因素。

　　Lennertz等（2010）對122例強迫癥患者和他們41名兄弟姐妹進(jìn)行了父母養育方式評價(jià)量表（EMBU）調查，同時(shí)予以正常對照。研究發(fā)現強迫癥患者感到父母養育過(guò)程中缺乏溫暖，習慣拒絕，對他們有較強的控制，而他們未患病的兄弟姐妹也證實(shí)了上述感受。研究認為不良的撫養方式是強迫癥的危險因素，同時(shí)還發(fā)現早發(fā)的強迫癥患者所感受到的母親的拒絕少于晚發(fā)的強迫癥患者（18周歲之前發(fā)病為早發(fā)患者）。而Agnieszka等（2010）關(guān)于強迫癥癥狀群的研究發(fā)現兒童或青少年時(shí)期起病與成年起病的強迫癥患者其臨床癥狀存在明顯差異，這些差異，包括發(fā)病年齡，臨床癥狀是否與家庭因素有關(guān)，值得我們進(jìn)一步探究。

　　Challacombe等（2009）關(guān)于患有強迫癥和恐怖癥的母親對于子女的影響進(jìn)行了一項初步調查，發(fā)現焦慮障礙組（強迫癥組和恐怖癥組）的母親與正常對照組相比缺乏溫暖，心理自主性較弱，且過(guò)度表達負性情緒。研究認為，如果強迫癥的母親特別意識到自身對子女的影響，那么和恐怖癥以及正常對照組相比，她們的害怕和恐懼和對于恐懼的反應會(huì )讓子女更易感知，對于強迫的擔憂(yōu)和強迫行為會(huì )直接彌漫在家庭生活和人際關(guān)系中。而與之相比，母親患有恐怖癥的家庭則常常是一個(gè)安全的環(huán)境。

　　Yoshida等（2005）研究發(fā)現在家庭中父親的控制和過(guò)度干涉的養育態(tài)度與強迫癥發(fā)病有關(guān)，并提出如下假設：父親過(guò)度保護的教養態(tài)度影響了孩子，使他們追求塑造完美的自我形象，能夠良好地控制情緒和欲望，他們?yōu)榱司S持健康的自我形象而嚴格遵守律例，在成長(cháng)過(guò)程中，隨著(zhù)青少年或成年時(shí)期的到來(lái)，而有了不同的需求，自我形象的設定也隨之發(fā)生了彈性變化，在這樣的環(huán)境中，他們不能夠完美地進(jìn)行自我控制，不斷增加的焦慮體現出他們的低自尊。他們不能夠接受這樣的狀態(tài)，于是嘗試更極端的自我控制，并且不斷地惡性循環(huán)，因此父親的過(guò)度保護的養育態(tài)度在強迫癥的發(fā)病過(guò)程中起到重要作用。Coles等（2008）認為不能將過(guò)度保護理解為高度責任感的對立面，而應視作一個(gè)獨立的維度。

　　國內李啟榮等（2007）使用父母養育方式評價(jià)量表（EMBU）對強迫癥患者及正常對照進(jìn)行評估研究結果顯示：①父母受教育程度越高，可能越注意對于女的教養方法，其患強迫癥的子女感受到的情感溫暖較多；②強迫癥患者父母的教育方式具有明顯差異性。表現為患者父親懲罰嚴厲多于母親、患者母親拒絕否認多于父親；③患者父母文化程度高對患者是否及早就診無(wú)明確作用，而父親過(guò)分干涉及父母親的拒絕否認越強，患者起病至就診時(shí)問(wèn)間隔越長(cháng)，父母的情感溫暖及偏愛(ài)患者維度得分較高可能有助于讓患者較早就診；④與正常對照組相比，強迫癥患者評價(jià)父親的拒絕否認較多。通過(guò)研究可以看到，父母否認、拒絕和缺少情感溫暖，易使孩子對自己缺乏信心；而過(guò)度保護則會(huì )妨礙個(gè)體獨立性、自主性以及社交能力的發(fā)展；這些可能促成了強迫癥病前人格基礎的形成，在強迫癥發(fā)病中起到一定作用。

　　3 父母的人格特質(zhì)

　　我們經(jīng)常能夠在強迫癥患者的父母身上觀(guān)察到亞臨床的強迫癥和強迫人格特質(zhì)，父母的一些特質(zhì)比如“過(guò)分完美主義，過(guò)分考慮清潔和細節”都被認為和孩子的強迫癥有關(guān)。

　　Ramos-Cerqueira等（2008）對50名強迫癥的父母和撫養人進(jìn)行結構化評估，結果顯示，其中患有常見(jiàn)精神障礙的父母或撫養人高達42%，其中僅有8%正接受某種心理或精神治療。

　　Peris等（2008）對65名強迫癥患者及其父母進(jìn)行評估，研究發(fā)現在家庭中，父母的儀式性動(dòng)作與子女強迫癥的嚴重程度有顯著(zhù)關(guān)系。如果父母對患者不予以遷就配合，家庭的矛盾較高，患者亦會(huì )出現其他癥狀。研究者認為，家庭干預必須考慮到父母、兒童以及他們尋找解脫策略時(shí)候的不同反應而帶來(lái)的多變因素。

　　Calvo等（2007）對32名強迫癥患者及其63名父母進(jìn)行研究，包括半結構式訪(fǎng)談、美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I/SCIDII）等方法，同時(shí)予以正常對照。研究發(fā)現，兩組樣本中父親精神疾病的終身患病率無(wú)明顯差異。而患者母親精神疾病的終身患病率明顯高于對照組，其中包括近期發(fā)病的（其子女確診強迫癥后，此項評估前6個(gè)月內發(fā)病），其中適應障礙僅存在于強迫癥患者的母親。在其子女確診為強迫癥后的近期診斷中，比起強迫癥的發(fā)病率，患者母親其他精神疾病的發(fā)病率更高，且病程較長(cháng)。

　　Liakopoulou等（2010）研究發(fā)現強迫癥患者的父母與控制組相比，表現出更多的強迫、焦慮、人際關(guān)系敏感的個(gè)性特質(zhì)，患者的父親則有更多的偏執特征。父母的癥狀使得家庭的溝通交流變得困難，這會(huì )成為脆弱的孩子的負擔，因此，孩子會(huì )產(chǎn)生或增加一些來(lái)自于父母的癥狀，比如焦慮或抑郁。與控制組相比，先證者的父親達到臨床診斷標準的強迫動(dòng)作或強迫思維更為嚴重，而先證者的母親的強迫動(dòng)作或思維的比率相對較低。所以研究認為，至少從百分比上來(lái)說(shuō)，對于強迫癥患者，來(lái)自于父親的影響在強迫癥的發(fā)展和疾病的嚴重程度上起重要作用，不單單是遺傳因素，同時(shí)也通過(guò)施加的控制和焦慮的家庭環(huán)境產(chǎn)生作用，因為在研究中發(fā)現先證者的父親的焦慮水平呈現不斷增加的趨勢。但是，為何先證者的母親的焦慮水平未呈現出不斷增加的趨勢，該項研究未能予以充分解釋?zhuān)紤]可能由于父親更為擔心先證者的病情或其本身就具有焦慮障礙的傾向。筆者認為，Liakopoulou和Calvo研究之間的差異，需要通過(guò)改進(jìn)研究方法，如增加結構化的訪(fǎng)談等，予以進(jìn)一步的探究。

　　4 結語(yǔ)

　　目前，對于家庭因素在強迫癥中作用的研究還比較有限，一部分研究結果是借鑒于焦慮癥家庭因素的研究，還有一部分研究結果存在著(zhù)矛盾和不一致的地方。不過(guò)我們可以看到，強迫癥的起病和發(fā)展是多因素的結果，遺傳因素和環(huán)境影響存在著(zhù)交互的作用。家庭的環(huán)境、父母的養育方式以及父母的個(gè)性特質(zhì)都從各個(gè)不同的層面影響著(zhù)強迫癥狀的起病和發(fā)展。未來(lái)的研究可以通過(guò)改進(jìn)研究方法，如增加結構化的訪(fǎng)談、將橫斷面研究結合前瞻性研究、進(jìn)行嚴格的因素實(shí)驗設計等方法來(lái)對強迫癥發(fā)病和發(fā)展的家庭因素進(jìn)行更為深入的探討。已有研究發(fā)現，家庭治療對強迫癥狀有顯著(zhù)療效，因此，研究強迫癥發(fā)病和發(fā)展的家庭因素，將有助于在對強迫癥進(jìn)行臨床治療時(shí)更加有的放矢地兼顧家庭干預。