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    高血壓與腎臟關(guān)系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。這種由各種腎臟疾病引起的高血壓稱(chēng)為腎性高血壓。

    一、腎性高血壓分類(lèi)

    1、腎血管性高血壓：主要由一側或雙側腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，阻塞造成引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。常見(jiàn)的原因有大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良和腎動(dòng)脈粥樣硬化等。

    2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由一側或兩側腎實(shí)質(zhì)病變如：各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。

    二、腎性高血壓發(fā)病機制

    1、容量依賴(lài)性機制：主要由腎臟排泄鈉、水的能力減退，出現水鈉潴留，導致血容量增加，血壓增高。

    2、腎素依賴(lài)性機制：腎實(shí)質(zhì)病變引起的腎缺血可**腎小球旁細胞分泌大量腎素，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。

    三、腎性高血壓的治療

    1、腎血管性高血壓的治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術(shù)為主，包括腎切除、腎血管重建，自體腎臟移植，以及近年進(jìn)展較快的經(jīng)皮腔內腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)(金屬內支架)等介入治療。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選的是鈣通道阻滯藥，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂(lè )克。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓。因為腎動(dòng)脈狹窄、腎缺血時(shí)，AngⅡ產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動(dòng)脈，維持腎小球濾過(guò)率(GFR)。當使用ACEI或AngⅡ受體拮抗藥后，抑制AngⅡ的形成和作用，導致GFR下降，加重病情。

    2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療

    （1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險。調整生活習慣、戒煙、節制飲酒、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調整水、鹽的攝入量，達到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。

    （2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(RAS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類(lèi)：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥。

    1）利尿劑：仍是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以**為代表的高效袢利尿劑和以氫**為代表的中效噻嗪類(lèi)利尿劑，適用于腎病時(shí)水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對心血管系統的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。

    2) 鈣拮抗劑（CCB）：主要通過(guò)擴張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對容量血管無(wú)擴張作用。包括非二氫吡啶類(lèi)和二氫吡啶類(lèi)兩大類(lèi)，二氫吡啶類(lèi)藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長(cháng)效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較**動(dòng)以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區沉積，抑制系膜細胞及基質(zhì)的增殖來(lái)減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護作用。

    3)受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動(dòng)過(guò)緩、傳導阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。a1受體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的a 1受體，使血管擴張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降壓，其對心律影響小，亦不影響腎血流和腎小球濾過(guò)率。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。α、β受體阻滯劑是一種新型的降壓藥物，具有促進(jìn)腎小球毛細血管內皮細胞釋放一氧化氮，致使細胞內ATP流出，從而使腎小球微血管松弛擴張，改善微循環(huán)。如Arotinolol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有效緩解腎功能的進(jìn)一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。此外，α、β-受體阻滯劑大多有較高的蛋白結合率，透析病人亦無(wú)需調整給藥劑量或方式。但由于卡維地洛阻斷β1和β2受體的作用是非選擇性的。應注意其糖代謝和呼吸系統疾病方面的副作用。

    4)ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量?jì)煞矫娼档拖到y血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴張腎小球出、入球小動(dòng)脈，且擴張出球小動(dòng)脈的作用強于入球小動(dòng)脈，改善腎小球內高跨膜壓、高濾過(guò)、高灌注現象，延緩腎臟損害的進(jìn)程；改善腎小球濾過(guò)膜對白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。目前認為ACEI在降壓藥物中保護腎臟的效果最肯定，常用的ACEI類(lèi)藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用ACEI時(shí)要從小劑量開(kāi)始，逐漸加量將血壓控制在滿(mǎn)意范圍。一般認為血清肌酐(Scr)265μmol／L以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過(guò)50％，且不停藥能在2周內恢復，則為正常反應；若Scr增幅超過(guò)50％或絕對值超過(guò)l33μmol／L，服藥2周未見(jiàn)下降時(shí)，即為異常反應，應停藥。其中苯那普利對腎組織滲透力強，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)<30 ml/min時(shí)才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無(wú)須調整劑量。老年病人可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化，對ACEI降壓會(huì )格外敏感。對于雙側腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎腎動(dòng)脈狹窄的患者使用ACEI可能導致急性腎功能衰竭，應禁用。終末期腎病(ESRD)患者應用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細胞減少，過(guò)敏反應，慢性咳嗽，腎功能損害等。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。

    5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用,代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類(lèi)高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ 的各種效應，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB類(lèi)適用和禁用對象與ACEI相同。

    6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開(kāi)始，如血壓未能達到目標，應當根據患者的耐受情況增加該藥的劑量。如第一種藥無(wú)效，應選用合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥組含有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI+ARB可協(xié)同降壓，減少副作用的發(fā)生。