強直性脊柱炎診斷及治療指南
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強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節，并町伴發(fā)關(guān)節外表現，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的患病率在各悶報道不一，13本本土人為0．05％～0．2％，我國患病率初步調查為0．3％左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13。31歲，高峰為20～30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。
AS的病因未明。從流行病學(xué)調查發(fā)現．遺傳和環(huán)境岡素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類(lèi)白細胞抗原(HLA)一B27密切相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA—B27陽(yáng)性率閃種族和地區不同差別很大，如歐洲的白種人為4％～13％，我困為2％一7％，可是AS患者的HLA—B27的陽(yáng)性率在我國患者高達90％左右。AS的病理性標志和早期表現之一為骶髂關(guān)節炎。脊柱受累晚期的典型表現為“竹節樣改變”。
外周關(guān)節的滑膜炎在組織學(xué)上與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(RA)難以區別。肌腱端病為本病的特征之一。2臨床表現本病發(fā)病隱襲。患者逐漸出現腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起，證時(shí)腰部晨僵明硅，但活動(dòng)后減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛。偶爾向周邊放射。咳嗽、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側呈間斷性或交替性疼痛．數月后疼痛多為雙側呈持續性。多數患者隨病情進(jìn)展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現相應部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。24％，75％的AS患者在病初或病程中出現髖關(guān)節和外周關(guān)節病變，其中膝、踝和肩關(guān)節居多，肘及手、足小關(guān)節偶有受累。
外周關(guān)節病變多為非對稱(chēng)性，常只累及少數關(guān)節或單關(guān)節，下肢大關(guān)節的關(guān)節炎為本病外周關(guān)節炎的特征之一。髖關(guān)節和膝以及其他關(guān)節的關(guān)節炎或關(guān)節痛多出現在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關(guān)節破壞和殘疾。髖關(guān)節受累占38％～66％，表現為局部疼痛、活動(dòng)受限、屈曲攣縮及關(guān)節強直，其中大多數為雙側，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)病后前5年內。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節起病者易發(fā)生髖關(guān)節病變。1／4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側或雙側交替，可反復發(fā)作甚至．Ⅱ丁致視力障礙。本病的傘身表現輕微，少數芎癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。
跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見(jiàn)。神經(jīng)系統癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽(yáng)痿、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)遲鈍、踝反射消失。極少數患者出現肺上葉纖維化，有時(shí)伴有空洞形成而被誤認為結核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導障礙見(jiàn)于3．5％。10％的患者。As可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。
臨床診斷線(xiàn)索：對本病診斷的主要線(xiàn)索基于患者的癥狀、體征、關(guān)節外表現和家族史。AS最常見(jiàn)的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見(jiàn)的一種癥狀，但大多數為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。
2009年國際As評估丁作組(ASAS)炎性背痛專(zhuān)家推薦診斷炎性背痛標準為，以下5項中至少滿(mǎn)足4項： ①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起病；③癥狀活動(dòng)后好轉；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉)。符合上述5項指標中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79．6％，特異性為72．4％。3．2體格檢查：骶髂關(guān)節和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平。脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴展范麗縮小，頸椎后突。
以下幾種方法町用于檢查骶髂關(guān)節壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：①枕擘試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸假直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴展：在第4肋問(wèn)隙水平測量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2．5 cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展減少。③Schober試驗：于雙髂后上棘連線(xiàn)中點(diǎn)上方垂直距離l 0 cm處作出標記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測苗脊柱最大前屈度．正常移動(dòng)增加距離在5 cm以上，脊柱受累者則增加距離<4 cm。④骨盆按壓：患者側臥，從另一側按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節疼痛。⑤Patrick試驗(下肢“4”字試驗)：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關(guān)節疼痛則視為陽(yáng)性。有膝或髖關(guān)節病變者也不能完成“4”字試驗。
影像學(xué)檢查：X線(xiàn)變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節。X線(xiàn)片顯示骶髂關(guān)節軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節融合。通常按x線(xiàn)片骶髂關(guān)節炎的病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關(guān)節炎；Ⅲ級：有中度骶髂關(guān)節炎；IV級：關(guān)節融合強直。脊柱的x線(xiàn)片表現有椎體骨質(zhì)疏松和方形變
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