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    一個(gè)生命就要走到盡頭的人，可以依自己意識清醒時(shí)訂立的"生前預囑",拒絕接受氣管插管、心臟電擊、心內注射等急救措施，主動(dòng)結束可能出現的單純依賴(lài)生命支持系統維持的毫無(wú)質(zhì)量的生命狀態(tài)……

    昨天，本報獨家報道了北京成立生前預囑推廣協(xié)會(huì )向公眾普及和推廣使用"生前預囑",以及"尊嚴死"的概念，此消息引發(fā)高度關(guān)注。針對公眾關(guān)心的何種情況下可執行患者的生前預囑、醫生是否應當遵守患者的生前預囑、面對臨終者的生前預囑和極力要求救治的家屬，醫生該如何做出選擇等問(wèn)題，本報專(zhuān)訪(fǎng)了醫學(xué)、法律和倫理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行深度剖析。

    法學(xué)專(zhuān)家

    醫生不應因執行預囑敗訴

    陳志華：現任北京市律師協(xié)會(huì )民法專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任，中華全國律師協(xié)會(huì )民法委員會(huì )委員，中國衛生法學(xué)會(huì )常務(wù)理事，北京市人大常委會(huì )立法咨詢(xún)專(zhuān)家等職。

    京華時(shí)報："生前預囑"合法嗎？

    陳志華：生前預囑系外來(lái)概念，其英文原文是"LivingWill",意即"生命遺囑".是指立此遺囑者在其意識清楚時(shí)簽署的，就其處于生命末期時(shí)是否需要采用生命支持手段或其他延緩生命的醫療措施的事先說(shuō)明。

    我認為，根據我國現有法律規定，生前預囑是合法的。我國《侵權責任法》第56條規定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實(shí)施相應的醫療措施。根據該條規定的意思表示可以反推：如果患者或其近親屬有明確的"意見(jiàn)",即法律上所說(shuō)的意思表示，則醫療機構和醫務(wù)人員應當尊重其意愿。此為立法的立法本意，即充分尊重患者本人的意愿，盡管這種對意愿的尊重有時(shí)可能會(huì )引發(fā)與倫理、道德、傳統習慣等的沖突。

    京華時(shí)報：我國當前沒(méi)有《自然死亡法》的情況下，推行生前預囑有哪些障礙？是否和一些法律法規有違背之處？

    陳志華：鑒于中國現有法律并未禁止生前預囑，所以在實(shí)施過(guò)程中主要障礙來(lái)自人們的傳統觀(guān)念或習慣，包括預立遺囑者及其近親屬、醫務(wù)人員等。

    京華時(shí)報：醫生是否必須遵守患者簽訂的生前預囑？

    陳志華：如果我們設定了生前預囑的合法性，且無(wú)相反的證據證明其無(wú)效性，則醫生應當尊重患者自己的選擇。

    京華時(shí)報：生前預囑上是否應有醫生建議，或者事先尋求法律意見(jiàn)？

    陳志華：立預囑者應當對此類(lèi)遺囑的性質(zhì)有明確的認識。因絕大部分人不是醫學(xué)和法律專(zhuān)家，故其在預立遺囑時(shí)可以咨詢(xún)醫生或法律專(zhuān)家的意見(jiàn)，以幫助其做出明確的決定。

    京華時(shí)報：病重和臨終時(shí)，可能發(fā)生的意識障礙或昏迷都會(huì )影響患者行使決定權和選擇權，如何保證生前預囑的執行？

    陳志華：預立此類(lèi)遺囑的目的之一，就是防止在自己因病等原因無(wú)法自由表達時(shí)無(wú)法做出明確的決定。如果患者在此類(lèi)遺囑中指定了委托代理人，則醫生應當尊重委托代理人代表患者做出的決策。

    京華時(shí)報：沒(méi)有《自然死亡法》保護，醫生執行患者的生前預囑是否有被家屬起訴的風(fēng)險？

    陳志華：鑒于中國現有法律并未否定此類(lèi)遺囑的合法性，因此，即使有患者家屬起訴，醫生也不應因單純執行患者的此類(lèi)遺囑而敗訴。

    醫學(xué)專(zhuān)家

    醫療界認可患者"生前預囑"

    顧晉：全國人大代表，美國外科學(xué)院院士，中華醫學(xué)會(huì )腫瘤學(xué)會(huì )主任委員，北京大學(xué)腫瘤醫院結直腸腫瘤外科主任醫師。

    京華時(shí)報：我國醫療界是否認可"生前預囑"?放棄治療的情況多嗎？

    顧晉：放棄治療的不多，不管是家屬還是患者本人多是要求積極搶救的。我們認可生前預囑，如果患者確實(shí)是臨終狀態(tài)，家屬提出放棄治療的話(huà)，我們會(huì )尊重他們的意見(jiàn)。當然如果患者本人在清醒時(shí)提出，我們也會(huì )尊重。當病情危重治療無(wú)望時(shí)，有的人選擇使用呼吸機等人工生命支持技術(shù)延緩死亡；有的人選擇接近自然死亡的方式，追求臨終尊嚴，人們完全可依據個(gè)人意愿"自主選擇",但前提是填寫(xiě)"生前預囑".

    京華時(shí)報：如果患者清醒時(shí)表示放棄治療，家屬堅持怎么辦？

    顧晉：那還是要聽(tīng)家屬的。

    京華時(shí)報：如果您遇到簽署了生前預囑的患者，真正執行時(shí)是否要請示領(lǐng)導，經(jīng)會(huì )診最終確定無(wú)法救治才會(huì )執行？

    顧晉：目前確實(shí)還沒(méi)遇到這種情況（病危的家屬出示生前預囑），所以程序問(wèn)題沒(méi)法回答。

    京華時(shí)報：如何判定患者已"不可治愈"?

    顧晉：一般來(lái)說(shuō)，癌癥晚期病人、植物人、腦死亡患者都是"不可治愈"的，醫學(xué)上對這個(gè)沒(méi)有太大質(zhì)疑，如果患者或家屬沒(méi)有提出放棄治療，醫生會(huì )竭盡全力進(jìn)行救治，不可治愈和臨終狀態(tài)時(shí)很少有奇跡出現，當然這個(gè)概念的判定和醫生經(jīng)驗也有關(guān)系。

    京華時(shí)報："生命支持系統"包括什么？使用該系統的患者是怎樣的狀態(tài)？

    顧晉：包括心肺復蘇、氣管插管、輸液、輸血、抗菌素等等治療，臨終前的病人已經(jīng)無(wú)法感知這個(gè)世界，勉強治療能維持的僅僅是沒(méi)有質(zhì)量地活著(zhù)，而不是"生活".

    京華時(shí)報：作為一名醫生，您認為，是否有必要推行"生前預囑"?

    顧晉：人的一生中，70%的醫療費用在生命的最后階段，而這個(gè)時(shí)期的醫療費用相當高，是對醫療資源的浪費，更是對生命尊嚴的不尊重，但是我國目前的醫療操作規范，即使醫生面對的是一個(gè)病情危重、完全不可逆轉的、身上插滿(mǎn)各種管子維持著(zhù)生命的患者，也不能將管子"說(shuō)拔就拔".對此，醫生們也很糾結，拔了，違反規范；不拔，病人家屬付不起醫療費用。如果患者生前預囑的話(huà)，這個(gè)問(wèn)題會(huì )比較好溝通和解決。

    倫理專(zhuān)家

    "尊嚴死"說(shuō)法不是很合適

    睢素利：北京協(xié)和醫學(xué)院社科系副教授、中國醫學(xué)科學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心研究人員。

    京華時(shí)報：有生前預囑不用呼吸機維持生命的患者，在生命最后關(guān)頭由誰(shuí)"幫助"其實(shí)現愿望？

    睢素利：有的患者在病危失去意識的時(shí)候，完全靠呼吸機維持生命，管子一拔會(huì )立即死亡。現實(shí)情況是，一些家屬因為經(jīng)濟壓力要求停止使用呼吸機，但是這個(gè)管子由誰(shuí)來(lái)拔，是醫務(wù)人員面臨的決策困境。在目前的現實(shí)情況下，我們不建議醫生來(lái)做最后的"拔管人",去承擔過(guò)多的應該由社會(huì )來(lái)承擔的責任。當然這樣的醫療行為也不能讓患者家屬去操作。這種情況下，醫生可以做的是讓患者以未死亡的狀態(tài)出院。如果患者簽署了生前預囑，家屬又全部尊重其意愿而無(wú)異議，那么在其臨終時(shí)，醫生遵照患者意愿"拔管"則可以避免不必要的醫療糾紛。

    京華時(shí)報：生前預囑能否真正合法地實(shí)現，關(guān)鍵看家屬？

    睢素利：放棄救治在現實(shí)中有很多原因。生前預囑所涉及的應該是在個(gè)人已經(jīng)完全喪失自主意識的情況下才可能有效。很多家屬對久臥在床的親人是難舍的，既舍不得親人永遠地離去，也實(shí)在不忍心看他們飽受身上插滿(mǎn)管子、不能自主呼吸的痛苦，或者無(wú)法承受巨大的經(jīng)濟壓力，而現實(shí)中更多的是經(jīng)濟壓力。但在最后關(guān)頭，即使知道病情已經(jīng)不可逆、僅僅是在維持生命的狀態(tài)，家屬做出"拔掉管子"的決定時(shí)，內心也會(huì )飽受折磨，家庭成員間也常常有分歧。

    如果患者依靠呼吸機維持生命，一旦撤了呼吸機等生命維持系統就會(huì )死去的話(huà)，這種情況下，如果生前寫(xiě)有生前預囑，表示如果病情不可逆轉，不接受機器維持的話(huà)，這時(shí)家屬知曉患者生前意愿，可以幫助家屬更好做出決定，既實(shí)現了患者個(gè)人的自主權，同時(shí)對糾結的內心也是一種平復。需要說(shuō)明的是，這種情況下，家屬的意見(jiàn)是主導地位的。

    京華時(shí)報：從倫理角度來(lái)說(shuō)，生前預囑的實(shí)現有何瓶頸？

    睢素利：最常見(jiàn)的是家屬內部意見(jiàn)不統一，雖然關(guān)系遠近不同，但就夫妻和子女或父母關(guān)系來(lái)說(shuō)，很難界定最終聽(tīng)誰(shuí)的，雖然夫妻關(guān)系在法律層面是最親近的關(guān)系，但不排除有的丈夫或妻子盼著(zhù)對方死后再婚的想法，而天下沒(méi)有一個(gè)父母希望子女死亡的。這就需要確定委托人。

    京華時(shí)報：是否可以說(shuō)尊嚴死是一種人道的死亡？

    睢素利：只能說(shuō)這是一種尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式，但我個(gè)人覺(jué)得不能用"人道"這個(gè)詞。有的國家已經(jīng)立法通過(guò)安樂(lè )死，安樂(lè )死是沒(méi)有痛苦的死亡，執行條件是苛刻的，患者在死亡時(shí)沒(méi)有任何痛苦。而撤掉呼吸機到死亡的短暫時(shí)間，患者無(wú)法呼吸，看起來(lái)和窒息死亡一樣是痛苦的。并且我個(gè)人覺(jué)得"尊嚴死"這樣的說(shuō)法也不是很合適。感覺(jué)有誤解，并且容易造成誤導，好像選擇立生前預囑是有尊嚴的死。那如果不選擇的呢？