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2022年8月12日，寧夏醫保局公開(kāi)征求意見(jiàn)的《寧夏回族自治區醫療機構藥品醫用耗材聯(lián)盟議價(jià)采購工作實(shí)施方案（試行）》中提出，根據醫保基金與企業(yè)直接結算試點(diǎn)評估情況，探索適時(shí)將聯(lián)盟采購醫保目錄內的醫用耗材納入直接結算范圍。

上述試行方案提出，對于醫保目錄外的醫用耗材，醫療機構與企業(yè)及時(shí)結清貨款，結清時(shí)間不得超過(guò)交貨驗收合格后次月底。

8月10日，廈門(mén)市醫保局、市衛健委及市場(chǎng)監督管理局聯(lián)合發(fā)文，提出為確保貨款及時(shí)結算，將普通醫用耗材集采中選產(chǎn)品貨款，納入醫保代付范圍，醫保部門(mén)負責在次月15日前，向醫藥企業(yè)代付結算貨款。

山東、陜西、貴州、天津、遼寧、河南等此前也紛紛開(kāi)啟試點(diǎn)，推動(dòng)醫保基金與企業(yè)直接結算。

一家西部城市三甲醫院人士介紹，此前，一般醫院給藥企的回款都是6個(gè)月—12個(gè)月。但根據2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號）要求，“從交貨驗收合格到付款不得超過(guò)30天”。

在醫保、醫院、藥企形成“三角債”中，醫院回款是各方博弈的焦點(diǎn)，拖欠是一個(gè)老問(wèn)題。此次，各地醫保部門(mén)發(fā)力，希望率先破局。然而，作為買(mǎi)家的“醫院”不再能結算貨款，在更大范圍內推行新政的把握有多大？

付賬新套路：還小額，欠大單

“這是好事。”某大型藥企負責人聽(tīng)說(shuō)醫保可以直接給藥企結算貨款后直言。

藥械集中帶量采購前，藥械銷(xiāo)售是高毛利行業(yè)，即使醫院壓款付錢(qián)，企業(yè)也等得起，可以接受被“延遲滿(mǎn)足”。現在，回款周期變得更加重要。因為，集采壓縮了企業(yè)利潤空間，現金周轉壓力更大。

2018年9月，湖北省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )調研了八家有代表性醫藥企業(yè)，結果公立醫療機構藥品回款賬期最長(cháng)達960天，欠款金額最高達8600萬(wàn)元。

醫保部門(mén)對國家集采所涉品種，有明確回款要求，如至少支付30%的預付款給醫療機構，同時(shí)要求醫療機構落實(shí)“從藥品交貨驗收合格到付款不得超過(guò)30天”，減輕藥企交易成本。

“前兩年確實(shí)執行的很好，集采藥品的賬期一下就縮短了。不過(guò)這兩年執行開(kāi)始有松動(dòng)，有些地方變成45天了，極少數還有拖延3個(gè)月的。”一位藥品流通企業(yè)人士說(shuō)。

拖欠貨款是很多行業(yè)的不成文慣例。2019年11月，國家衛健委發(fā)文，要求綜合醫改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫保經(jīng)辦機構直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結算貨款，其他省份也要積極探索。

雖如此，國家集采外的藥品賬期還是多有延期，只是手法有了變化。一位醫藥流通企業(yè)人士說(shuō)：“比如有1億元的盤(pán)子，其中300萬(wàn)元的集采品種賬期縮短了一個(gè)月，另外9700萬(wàn)元的盤(pán)子延長(cháng)了一個(gè)月，對企業(yè)來(lái)說(shuō)，整體上賬期還是延長(cháng)了。”

多家醫藥供應渠道商和藥廠(chǎng)工作人員向“財經(jīng)大健康”表示，主要痛點(diǎn)是醫保目錄內、集采外的用藥回款問(wèn)題，希望能通過(guò)支付改革得到解決。

山東曾出現多家醫院拖欠藥款問(wèn)題。山東省醫保局、衛健委2021年3月通報，濟南、淄博、濟寧、泰安、臨沂、聊城、菏澤等七個(gè)市14個(gè)縣（市、區）的89家基層醫療衛生機構仍欠繳2020年3月31日之前醫藥企業(yè)藥款，要求加大清繳力度，及早完成清欠任務(wù)。

2021年11月，山東省東營(yíng)市廣饒縣開(kāi)展醫保直接向藥企結算試點(diǎn)工作，對當地醫保局的報道稱(chēng)，政策在當地實(shí)施半年來(lái)，已為14家藥品耗材供應商直接結算藥品耗材款1025.75萬(wàn)元，按時(shí)回款率達100%。

山東省要求，在2021年9月底前建立全省統一的藥械結算監管平臺，完成帶量采購藥品、耗材的醫保基金直接結算、非帶量采購藥品耗材醫療機構與醫藥企業(yè)自行結算在線(xiàn)監測功能開(kāi)發(fā)；到2025年，正式推行醫保基金與醫藥企業(yè)直接結算工作。

可能受益的藥企工作人員正在觀(guān)望，還得看看其他大省，江浙滬和河南一些人口大省接下來(lái)的動(dòng)作。畢竟，在國家組織的集采中，醫療機構仍然是采購主體。

一位受訪(fǎng)者對“財經(jīng)大健康”表示，期待更多地區跟進(jìn)這一政策，這需要一點(diǎn)耐心，地方財政、醫保基金各方積極參與，“這是個(gè)系統工程”。

醫院的難處，資金周轉不暢

醫保直接出手解決藥企賬期問(wèn)題，醫院方并不認為這一策略為長(cháng)久之計。

一位基層醫院院長(cháng)對“財經(jīng)大健康”分析，醫保直接向藥企付款，是“頭痛醫頭”，對醫院多了限制。

關(guān)鍵還在于，誰(shuí)應該是這場(chǎng)交易的主角？

現行交易結構下，“市場(chǎng)交易主體是醫療機構和藥品供應方，而不是醫保基金管理部門(mén)和藥品供應方。”華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊指出，付款方應該是交易結構當中的采購方，顯然，這個(gè)角色是醫療機構。如果醫保局直接結算，應該是醫療機構委托醫保局直接結算。

對醫院而言，受自身運營(yíng)、財政補助、醫保撥款、負債情況等多方影響和摯肘。上述基層醫院院長(cháng)擔心，醫保直付后，醫院面臨更大財務(wù)問(wèn)題，或選用藥品時(shí)受到限制。

還有，一些地方醫保結算本身不夠及時(shí)。國家衛健委衛生發(fā)展研究中心翟鐵民等人的論文《疫情防控常態(tài)化下公立醫院經(jīng)濟運行補償政策研究》中稱(chēng)，醫保基金付款周期長(cháng)，醫院墊付資金壓力大。

該文引用一份調查數據稱(chēng)，2019年不同預算級次醫院醫保平均回款周期為64天，省級醫院最長(cháng)，為91天。2019年，全國公立醫院應收醫保款約為3500億元，其中半年以上未結算醫保款為906億元（占比26％），確認無(wú)法收回的醫保款為349億元（占比7.2％）。

陳昊分析，醫保基金雖然是醫療機構最主要的收入主體，但不意味著(zhù)醫療機構要按照醫保局的嚴格規定來(lái)進(jìn)行收入的分配和使用。這就好比，“公司給我發(fā)工資，但公司不能規定我工資的用途。因此各地在醫保直接與藥企結算大規模推廣之前，首先要清晰界定這部分醫保基金的性質(zhì)，確保依法行政”。

集采壓價(jià)很成功，因而藥耗費用對地方醫保的資金壓力大大減小。然而，醫院的壓力沒(méi)有變小。

上述基層醫院院長(cháng)看來(lái)，醫院支付藥品款周期長(cháng)，本質(zhì)問(wèn)題是，“原來(lái)是以藥養醫、以耗養醫，現在藥耗‘零加成’，醫院財務(wù)上有損失”。這個(gè)損失，醫療服務(wù)價(jià)格調整沒(méi)能完全彌補。

2022年7月，國家衛健委公布了2020年度全國二級、三級公立醫院績(jì)效考核的工作意見(jiàn)。全國共2508家三級公立醫院參加考核，醫療盈余率為-0.6%，43.5%的醫院盈余為負，較2019年增加25.89個(gè)百分點(diǎn)。參與考核的3472家二級公立醫院，也是類(lèi)似情況。

藥品“零加成”已經(jīng)推行七年，醫院銷(xiāo)售藥品不再掙錢(qián)，而醫院還要支付藥品采購物流成本和管理人員薪酬等。按照國務(wù)院相關(guān)文件，公立醫院的“損失”將由三個(gè)部分來(lái)“填補”，財政補貼10%，醫院自行消化10%，另外的80%將由提高醫療服務(wù)價(jià)格來(lái)補償。

目前看，財政補貼和醫療服務(wù)價(jià)格提升未能覆蓋醫院的損失。尤其是在個(gè)別地方政府補助不能及時(shí)下發(fā)的地區，一些醫院經(jīng)營(yíng)困難，不得不用醫保劃撥的經(jīng)費維持運作，畢竟，“醫務(wù)人員工資要發(fā)，醫院也要運轉”。

陳昊指出，在醫療服務(wù)價(jià)格調整短時(shí)無(wú)法足額到位的情況下，那在現實(shí)當中醫療機構仍然不得不依靠藥品和耗材的供應鏈來(lái)獲得補償，這是一個(gè)長(cháng)期都會(huì )存在的現實(shí)。所以目前要正視它的存在，進(jìn)行合理、陽(yáng)光、科學(xué)化的管理。

如果加快給企業(yè)的回款速度，醫院的現金流必然緊張，想利用延長(cháng)賬期換取藥品進(jìn)醫院的騰挪空間小了。

拖欠貨款，有時(shí)是醫院和藥企的“郎情妾意”。

不僅醫院可以從中變相獲得收益，主動(dòng)給醫院延長(cháng)賬期的藥企，也握牢了一個(gè)自家產(chǎn)品入醫院的籌碼，而且延長(cháng)賬期的成本，最終也轉化在藥價(jià)之中。企業(yè)之間的競爭是“你給4個(gè)月，我就給6個(gè)月，自己先內卷起來(lái)了。”上述醫藥流通企業(yè)人士介紹。

國家組織前六批藥品集中采購平均降幅53%，打壓了醫院拿回扣的勢頭。國家集采沒(méi)有覆蓋到的品種，仍然是一片灰色空間。

“醫院長(cháng)期拖欠藥企費用，原因之一就是從中牟利的人太多。醫保與藥企直接結算后，一旦醫院失去了主動(dòng)權，肯定不愿意。”一位地方醫保人士對“財經(jīng)大健康”分析。

醫保出頭要動(dòng)一部分人的利益，自然壓力不小。陳昊建議，醫保基金提前預付給醫院、建立第三方結算中心，或者醫保基金為直接結算建立一個(gè)專(zhuān)項基金池都是可行的，關(guān)鍵是要清晰地界定醫保基金的性質(zhì)，包括使用的性質(zhì)、使用的方式和使用的管理，并不能簡(jiǎn)單的把它理解為醫保局去買(mǎi)藥進(jìn)行直銷(xiāo)，然后醫保局把藥發(fā)給醫院。

所謂名正言才順，概莫能外。