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    晚期結直腸癌目前國內外尚無(wú)明確定義。依據國內外文獻報道、多年實(shí)踐經(jīng)驗及與相關(guān)學(xué)者交流，筆者總結歸納認為，晚期結直腸癌應包含局部晚期和全身晚期2種類(lèi)型。所謂局部晚期，是指腫瘤穿透腸壁全層侵及鄰近組織器官，需行聯(lián)合臟器切除者，這其中包含可切除和不可切除2種情況，可切除又包含受累器官為癌性浸潤和炎性浸潤2種類(lèi)型，每種類(lèi)型患者的預后差異很大。全身晚期患者泛指Ⅳ期患者，亦有文獻報道三站以遠淋巴結轉移者也屬全身晚期。我國結直腸癌患者中，晚期病例在總發(fā)病人數中仍占有相當比例，文獻報道在12%～20%。

    近年來(lái)隨著(zhù)治療理念的不斷更新、醫療器械的革新發(fā)展以及新的分子靶向藥物不斷應用于臨床，晚期結直腸癌患者的預后已經(jīng)有了較大改觀(guān)，整體的5年生存已由原來(lái)的15%～20%提高到25%～40%。但就晚期患者個(gè)體而言，除腫瘤本身的生物學(xué)行為、轉移灶的局部情況外，治療選擇的正確與否也是至關(guān)重要的因素。因此，對晚期結直腸癌患者實(shí)施規范合理的治療，對于改善結直腸癌患者的整體預后及生存質(zhì)量尤為重要。同時(shí)，筆者在多年臨床工作中發(fā)現，那些可一期同時(shí)完整切除原發(fā)灶和轉移灶的病例，其預后要遠優(yōu)于無(wú)法行根治性R0切除或未切除轉移灶者，而二者依目前臨床病理分期可能仍屬同一期。由此，也引發(fā)了筆者關(guān)于Ⅳ期結直腸癌患者病理分期合理性的思考。在此筆者愿就其分期的合理性及治療策略的選擇談幾點(diǎn)自己的看法。

    一、關(guān)于Ⅳ期結直腸癌病理分期的新思考

    目前我國結直腸癌臨床病理分期普遍采用的是國際通用的AJCC和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）提出的TNM改良分期法。2010年第7版更新中關(guān)于Ⅳ期結直腸癌分期做出了調整，細分為ⅣA期和ⅣB期。ⅣA期即任何T、任何N、M1a（單一器官的遠隔轉移），ⅣB期即任何T、任何N、M1b（存在多個(gè)遠隔臟器的轉移及腹膜轉移）。明確的臨床病理分期對于評估患者的預后，指導患者的治療有著(zhù)極其重要的意義，尤其對于手術(shù)的后續治療，其指導意義起到?jīng)Q定性作用。更新后的分期方法并沒(méi)有體現手術(shù)治療的效果，作為術(shù)前評估有一定價(jià)值，但對于術(shù)后評估患者預后以及對后續治療的指導意義并不明顯。我們的回顧性研究表明，結直腸癌伴肝轉移者（單一臟器轉移）同時(shí)完整切除原發(fā)灶和肝轉移灶（R0切除）組與單純切除原發(fā)灶未切除肝轉移灶組在1、3、5年生存率及Kaplan?Meier生存曲線(xiàn)方面比較，差異存在統計學(xué)意義；表明同屬于目前ⅣA期的結直腸癌伴肝轉移的患者，Ⅰ期同時(shí)切除肝轉移灶者的生存期明顯優(yōu)于未行肝轉移灶同期切除者。因此，二者在臨床病理分期上是否應予以區別對待，值得廣大同道進(jìn)一步驗證與商榷。筆者建議，已行手術(shù)治療的Ⅳ期結直腸癌患者，應以術(shù)后臨床病理分期作為預后評價(jià)的基礎，依此結合每例患者的不同情況，規范化、個(gè)體化指導下一步治療。建議根據是否行手術(shù)治療及手術(shù)治療結果，進(jìn)一步細化M1分級為M1r0和M1r1。M1r0指有遠處轉移灶，可Ⅰ期同時(shí)切除，臨床無(wú)癌灶殘留者（包括M1a和M1b）；M1r1指有遠處轉移灶，無(wú)法Ⅰ期同時(shí)切除或未切除及腹膜轉移者，侵犯局部組織器官，術(shù)中未能完整切除，有癌灶殘留者亦屬此分級。據此，將術(shù)后Ⅳ期患者劃分為2個(gè)部分，即Ⅳa期：任何T、任何N、M1r0;Ⅳb期：任何T、任何N、M1r1。由于我們的病例樣本較小，且為單中心研究，據此提出的改進(jìn)建議可能會(huì )存在一定的偏差，希望廣大同仁能夠進(jìn)一步加以研究論證，使大腸癌的臨床病理分期更趨規范合理，能夠更加準確地評估患者的預后，更加科學(xué)地指導臨床的治療。

    二、晚期結直腸癌治療策略的選擇

    由于晚期結直腸癌的治療尚無(wú)統一的治療規范，而且該類(lèi)患者往往需要多學(xué)科的協(xié)作，以往外科醫生、內科醫生、放療科醫生甚至介入科醫生對晚期結直腸癌的治療觀(guān)點(diǎn)并不一致，導致歷史上對該類(lèi)患者的治療比較混亂，治療效果亦相去甚遠。因此，提高對Ⅳ期結直腸癌患者的規范合理治療，加強各相關(guān)學(xué)科的協(xié)作已是目前亟待解決的問(wèn)題，這對于改善結直腸癌患者的整體預后及生存質(zhì)量非常重要。

    1. 影像診斷與判定：結直腸癌播散途徑有直接浸潤、種植播散、淋巴轉移和血行轉移4種類(lèi)型。肝臟是結直腸癌最常見(jiàn)的遠處轉移部位，其次為肺臟、腹膜和骨，因局部浸潤無(wú)法根治切除者也占有相當比例。增強CT和MRI在發(fā)現肝臟等器官占位病變和定性上，是目前最有效的檢查手段。在定性小的轉移病灶方面MRI更敏感。PET-CT對轉移復發(fā)病例有較大診斷價(jià)值，但診斷肝臟轉移病變時(shí)，敏感性不如MRI。在診斷肝外病灶和腹膜轉移時(shí)，PET-CT靈敏度（63%）優(yōu)于CT（21%）。MRI和腔內超聲檢查對于直腸癌術(shù)前分期及判斷局部侵犯情況有較大幫助，術(shù)中超聲肝臟掃描的應用對外科的貢獻作用明顯，2005年NCCN指南明確指出肝轉移灶的切除過(guò)程中應使用術(shù)中超聲。

    2. 手術(shù)治療的適應癥與評價(jià)標準：目前，手術(shù)治療是晚期結直腸癌患者惟一可能獲得治愈的方法。單純的造瘺手術(shù)不能延長(cháng)患者的生存期。結直腸癌肝轉移患者手術(shù)切除術(shù)后5年生存率為20%～58%，10年生存率為18%～27%;中位生存期為21～46個(gè)月。未經(jīng)治療的結直腸癌肝轉移患者，中位生存期僅12個(gè)月。手術(shù)治療是可切除結直腸癌肝轉移患者獲得治愈的最佳手段。對于可切除的肺轉移癌同樣如此，有資料顯示，結直腸癌肺轉移切除的患者術(shù)后5年生存率亦達到35%。最近關(guān)于結直腸癌肝轉移切除標準發(fā)生了轉變，新標準以大體和顯微鏡下所見(jiàn)為基礎，強調R0切除肝轉移灶、保留足夠的殘肝功能和保障患者圍手術(shù)期安全。新標準對切緣只要求鏡下無(wú)殘留，實(shí)際上，多個(gè)研究結果已經(jīng)顯示，只要顯微鏡下切緣陰性，切緣的寬度對生存并無(wú)影響。對于經(jīng)過(guò)原發(fā)結直腸癌根治性手術(shù)的患者，發(fā)生肝轉移，不論其單發(fā)、多發(fā)、兩葉病灶，均可考慮手術(shù)切除，并可進(jìn)行二次，甚至三次手術(shù)切除，經(jīng)手術(shù)根治切除的結直腸癌肝轉移患者5年生存率達到25%～40%，明顯優(yōu)于局部治療、全身治療和無(wú)治療者。近年的報道顯示，結直腸癌肝外轉移（如直接侵犯橫膈、腎上腺轉移和肺轉移）如果被切除仍有治愈的可能。因此，提高手術(shù)切除率是Ⅳ期結直腸癌患者延長(cháng)生存期的關(guān)鍵。

    3. 新輔助治療為晚期結直腸癌患者帶來(lái)曙光：新輔助化療是晚期結直腸癌不可切除患者獲得手術(shù)切除的重要方法。仍然以肝轉移癌為例，實(shí)際上只有20%的結直腸癌肝轉移患者可進(jìn)行根治切除，絕大部分患者不能手術(shù)切除。如何使不可切除的轉移性結直腸癌轉化為可切除，延長(cháng)患者生存期，提高生活質(zhì)量，是必須考慮的問(wèn)題。新的有效的細胞毒性藥物（奧沙利鉑、依立替康和卡培他濱）和靶向藥物（西妥昔單抗、貝伐單抗、帕尼單抗等）組合方案聯(lián)合手術(shù)，為不可切除的轉移性結直腸癌患者獲得治愈帶來(lái)希望。資料顯示，伴有肝轉移患者，Ⅰ期切除和Ⅱ期切除相比，3、5及10年生存率分別為67%比46%、49%比30%及31%比18%，達到或接近初始可切除結直腸癌患者的預后。因此，新輔助化療+手術(shù)治療逐漸成為初始不能切除的轉移性結直腸癌患者治療的主要選擇。如何使患者在新輔助化療中受益最大、損害最小、又適合外科切除時(shí)進(jìn)行R0手術(shù)，除選擇適合的化療周期數、化療方案外，更需要腫瘤外科、腫瘤內科、影像科、病理科等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家組成的多學(xué)科綜合治療團隊（MDT）共同討論，制定合理的診療方案。對于硬質(zhì)直腸鏡檢查發(fā)現腫瘤距肛緣12 cm以?xún)龋⑶医櫳疃仍赥3以上，瘤體較大局部侵犯較重的直腸癌病例，可優(yōu)先選擇新輔助放療，以避免局部殘留，降低復發(fā)風(fēng)險。

    4. 輔助治療效果值得期待：最近幾項關(guān)于轉移性結直腸癌輔助治療的前瞻性大宗病例臨床試驗取得了令人鼓舞的結果，接受了以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎的術(shù)后輔助化療患者在中位生存期、5年生存率方面明顯高于無(wú)輔助治療患者，表明術(shù)后輔助化療可以延長(cháng)轉移性結直腸癌患者的生存期。新輔助化療+手術(shù)+輔助化療（根治術(shù)后化療）可能是可切除轉移性結直腸癌治療的新模式。

    5. 射頻消融等綜合治療的應用：局部消融技術(shù)等綜合治療的應用擴大了晚期結直腸癌患者外科治療的適應癥，其中射頻消融是最常應用的一種局部消融方法。按照外科切除的標準，消融病灶的邊緣也應該達到陰性。值得注意的是，腫瘤消融技術(shù)不能代替切除，而是不可切除的晚期結直腸癌局部治療的一種補充或擴展。可切除的晚期結直腸癌一定選擇手術(shù)切除，而不是局部消融，除非患者不能耐受或拒絕手術(shù)切除。局部消融可以和手術(shù)切除聯(lián)合應用，并不增加術(shù)后并發(fā)癥。

    6. MDT治療模式已成為晚期結直腸癌的標準治療模式：近年來(lái)，圍繞如何提高晚期結直腸癌患者手術(shù)切除率和延長(cháng)此類(lèi)患者生存期，提出了MDT治療模式。MDT模式是目前保證晚期結直腸癌患者獲得最佳治療的根本。MDT模式在腫瘤診治過(guò)程中的積極作用已經(jīng)得到多國**及協(xié)會(huì )的肯定和推薦。2008年NCCN結腸和直腸癌臨床實(shí)踐指南指出，關(guān)于晚期結直腸癌的診療，應該由MDT討論決定。經(jīng)MDT討論后治療的晚期結直腸癌患者的3、5年生存率，明顯高于未經(jīng)MDT討論接受治療的患者。因此，所有晚期結直腸癌患者，開(kāi)始治療前和治療過(guò)程中，均應經(jīng)過(guò)共同遵守晚期結直腸癌治療原則的MDT討論，以得到規范、合理、適度、個(gè)體化的治療。MDT治療策略的應用，使部分晚期結直腸癌的治療，由不可治療（或放棄治療）到可以治療，由姑息治療到根治性治療。MDT治療模式的應用和推廣為晚期結直腸癌的治療帶來(lái)了觀(guān)念的更新和技術(shù)的進(jìn)步，也必將成為今后晚期結直腸癌治療的標準和規范模式。

    三、小結

    隨著(zhù)對晚期結直腸癌治療經(jīng)驗的積累、相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，晚期結直腸手術(shù)適應癥逐漸擴大，切除標準也在不斷完善，其中MDT治療模式是確保晚期結直腸癌患者獲得最佳治療的根本。術(shù)前輔助放化療是轉移性結直腸癌不可切除患者獲得手術(shù)切除機會(huì )的重要方法，同時(shí)也降低了術(shù)后轉移、復發(fā)風(fēng)險。已有證據表明，術(shù)后輔助治療可降低術(shù)后復發(fā)、轉移風(fēng)險，延長(cháng)患者生存期。腫瘤射頻消融與手術(shù)聯(lián)合應用，使初始不可切除的晚期結直腸癌患者也可獲得長(cháng)期生存機會(huì )。明確的臨床病理分期對于評估患者預后，指導患者治療具有重要意義，更新后的TNM分期并沒(méi)有體現晚期結直腸癌手術(shù)治療效果，作為術(shù)前評估有一定價(jià)值，但對術(shù)后評估患者預后和后續治療的指導意義并不明顯。因此，建議依據是否行手術(shù)治療及手術(shù)治療結果進(jìn)一步細化M1分級為M1r0和M1r1，并據此將術(shù)后Ⅳ期患者劃分為2部分（Ⅳa期和Ⅳb期）。這是否會(huì )使Ⅳ期結直腸癌的臨床病理分期更趨合理，值得廣大同行進(jìn)一步商榷、論證。（《中華外科雜志》2012年第50卷第3期）