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    煙草是人類(lèi)健康所面臨的最大且最可以預防的危險因素，目前全球每年約有500萬(wàn)人死于煙草相關(guān)疾病，已成為全球最重要的公共衛生問(wèn)題，疾病負擔已超過(guò)艾滋病、結核、瘧疾總和。在吸煙導致全身各系統疾病中，與呼吸道疾病關(guān)系最密切，其中慢性氣道疾患所占比例最高。吸煙與慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并嚴重影響支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）的治療與預后。戒煙是慢性氣道疾病患者首要的治療措施。

    雖然大部分吸煙者均已認識到吸煙帶來(lái)的危害，但對煙草依賴(lài)是一種疾病的認識還知之甚少。煙草依賴(lài)作為一種疾病早在1997年就被列入疾病分類(lèi)中，但目前國內外煙草依賴(lài)的診斷率普遍較低，其規范化治療在中國起步更晚。20世紀90年代初，曾在國內部分醫院開(kāi)設戒煙門(mén)診進(jìn)行煙草依賴(lài)治療，后因種種原因未持續發(fā)展。直至2005年，中國簽署WHO控煙框架公約，煙草依賴(lài)治療才逐漸開(kāi)始在國內普及。雖然經(jīng)過(guò)5年的發(fā)展，煙草依賴(lài)的診斷與治療仍有待提高。

    2010年全球成人煙草觀(guān)察（GATS）中國區調查結果顯示，98％以上吸煙者在戒煙時(shí)未得到任何醫學(xué)幫助，戒斷成功率低。目前，國內呼吸專(zhuān)科醫生對煙草依賴(lài)是一種慢性成癮性疾病的認識，及主動(dòng)有效勸阻患者戒煙意識有待提高，對伴有慢性氣道疾病的吸煙患者規范化戒煙干預方法需要有統一的認識。

    2011年中國醫師協(xié)會(huì )呼吸醫師分會(huì )組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行兩次認真的討論，并參照2008年美國公共衛生服務(wù)機構出版的煙草使用及依賴(lài)治療臨床指南，以及近年來(lái)國內煙草依賴(lài)治療的經(jīng)驗，撰寫(xiě)了本共識。希望統一吸煙對慢性氣道疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的認識，規范煙草依賴(lài)治療的醫學(xué)干預模式，供呼吸專(zhuān)科醫生參考。

    一、呼吸專(zhuān)科醫師應積極參與戒煙

    在煙草相關(guān)的眾多疾病死因中，COPD、肺癌、心臟病是吸煙導致死亡的最主要原因，其中COPD、肺癌與呼吸專(zhuān)科醫生密切相關(guān)。作為呼吸專(zhuān)科醫生，不僅要以身作則杜絕吸煙，還應將戒煙治療作為疾病治療的一部分，充分應用于臨床。

    1.醫生以身作則杜絕吸煙：由于醫生的職業(yè)特點(diǎn)，其吸煙行為在普通人群中將起到非常重要的引導作用。目前，臨床男性醫生的吸煙率仍與普通男性人群相似，高達50％，其中以外科醫生吸煙比例最高。而國內呼吸專(zhuān)科醫生的吸煙率雖未統計，但仍有部分醫生吸煙，因此，提倡呼吸專(zhuān)科醫生首先起表率作用，努力實(shí)現杜絕吸煙。

    2.將戒煙作為治療慢性氣道疾病的一部分：慢性氣道疾病的治療涉及疾病危險因素的一級預防和疾病治療過(guò)程中戒煙干預的二級預防。無(wú)論是COPD、哮喘等慢性氣道疾病，還是肺炎、流行性感冒等急性呼吸道感染，戒煙作為治療疾病的非常重要的一部分應列入上述疾病的診療指南中。

    因此作為呼吸專(zhuān)科醫生，在治療呼吸道疾病的過(guò)程中，應將戒煙作為疾病治療的整體內容加以重視。

    3.熟練掌握戒煙基本技能：煙草依賴(lài)是一種已經(jīng)明確界定的慢性成癮性疾病，有其特殊的發(fā)病機制、臨床表現及治療方法。由于是一種慢性成癮性疾病，治療還涉及心理、行為干預及社會(huì )環(huán)境的改變，對臨床醫生的專(zhuān)業(yè)需要提出更高要求，需要學(xué)習和補充相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識。因此，呼吸專(zhuān)科醫生在強化吸煙與呼吸科疾病認知的同時(shí)，需要提高對煙草依賴(lài)這一疾病的認識，學(xué)習和掌握規范化煙草依賴(lài)專(zhuān)業(yè)治療方法，包括熟悉煙草依賴(lài)藥物治療方法、行為干預手段、隨訪(fǎng)式方法等。

    二、吸煙與慢性氣道疾病

    早在1870年人類(lèi)就認識到吸煙與肺部疾病的相關(guān)性，1950年確認吸煙與肺癌的關(guān)系，至本世紀70年代明確吸煙與肺氣腫的關(guān)系，80年代正式提出吸煙為COPD的主要發(fā)病因素。21世紀初，醫學(xué)界明確了吸煙與哮喘發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。現代研究發(fā)現，吸煙與呼吸系統慢性炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展及預后密切相關(guān)。

    1.吸煙與COPD：吸煙是COPD發(fā)病的最主要的危險因素，兩者之間存在因果關(guān)系。吸煙量愈大、時(shí)間愈長(cháng)、煙草煙霧吸入氣道愈深、開(kāi)始吸煙的年齡愈早患COPD的危險性愈大。吸煙參與COPD發(fā)病機制主要涉及氧化應激和炎癥反應，其中吸煙參與COPD炎癥反應包括肺局部炎癥反應及全身系統性炎癥反應。COPD患者如果持續吸煙，急性加重頻率、門(mén)診就診率、住院率增加，慢性緩解期時(shí)需要控制病情的藥物增加，且呼吸道癥狀較不吸煙者更重。戒煙是COPD治療的首要措施，戒煙能明顯延緩COPD患者肺功能下降的速度。在不同的戒斷狀態(tài)中，完全戒煙者肺功能的下降幅度最低，間斷戒煙（反復多次戒煙）者居中，持續吸煙者肺功能下降幅度最為嚴重。吸煙COPD患者戒煙后，急性加重頻率、門(mén)診就診次數、住院率、機械通氣比率較繼續吸煙者減少。因此，鼓勵COPD患者任何時(shí)間戒煙都不晚。

    2.吸煙與哮喘：吸煙與哮喘的發(fā)生明顯相關(guān)，兒童哮喘的發(fā)生與被動(dòng)吸煙明顯相關(guān)。當吸煙同時(shí)患有哮喘時(shí)，對肺功能下降的影響明顯高于單一因素。吸煙哮喘患者喘息癥狀更嚴重，需要更多的藥物治療，完成哮喘自我管理教育的依從性差，生活質(zhì)量更差，門(mén)診就診率、住院率明顯增加。吸煙哮喘患者對糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）治療的反應差，無(wú)論是吸入激素或口服激素，吸煙者的晨問(wèn)呼氣峰流量、哮喘控制評分、第1秒用力呼氣容積（FEV1）改善程度均較不吸煙者低；吸煙哮喘患者茶堿清除率較不吸煙者明顯增加。被動(dòng)吸煙導致哮喘患者癥狀加重，急性發(fā)作次數增加，對藥物治療反應降低。吸煙哮喘患者戒煙后能減輕咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，減少呼吸道感染頻率，延緩肺功能下降速度，減少急性加重次數。

    3.吸煙與其他慢性肺部疾病：煙草引起的氣道炎癥性疾病不僅僅局限于COPD、哮喘，更覆蓋其他常見(jiàn)病與少見(jiàn)病，如吸煙是上呼吸道感染和肺結核的誘因，也與特殊類(lèi)型的間質(zhì)性肺疾病（如呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病、脫屑性間質(zhì)性肺炎等）的發(fā)病相關(guān)。

    三、慢性氣道疾病戒煙實(shí)施

    1.設立專(zhuān)業(yè)戒煙門(mén)診：2004年中國疾病預防控制中心對中國六城市醫生吸煙狀況及控煙能力的調查顯示，大部分臨床醫生不具備煙草依賴(lài)治療的專(zhuān)業(yè)知識。近五年來(lái)，雖然進(jìn)行廣泛的煙草依賴(lài)知識的普及，但煙草依賴(lài)作為一種慢性、高成癮性疾病的治療，還需要有一定的專(zhuān)業(yè)知識及進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓，開(kāi)設專(zhuān)業(yè)的戒煙門(mén)診實(shí)施規范化的專(zhuān)業(yè)治療。專(zhuān)業(yè)戒煙門(mén)診的開(kāi)設不僅僅在于為患者提供戒煙治療，還承擔戒煙的宣傳及健康教育任務(wù)。具體流程見(jiàn)附錄1。

 

    2.普及常規門(mén)診戒煙干預：吸煙者在戒煙過(guò)程中涉及不同戒煙時(shí)機，而醫生不同程度的戒煙建議是對吸煙者非常重要的戒煙促進(jìn)。在呼吸專(zhuān)科門(mén)診中，存在不同戒煙時(shí)期的患者，對已有明確戒煙意愿的患者，可以進(jìn)行直接治療或轉診。而對未進(jìn)入戒煙行動(dòng)期的患者，專(zhuān)科醫生的建議可提高戒斷動(dòng)機。這種干預模式容易普及、干預時(shí)間短、見(jiàn)效快，適合在普通呼吸專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)行，具體流程見(jiàn)附錄2。

 

    3.提高煙草依賴(lài)診斷率：目前，國內外對煙草依賴(lài)的診斷率普遍較低。為提高煙草依賴(lài)的診斷率，特別是提高煙草依賴(lài)的治療水平，建議呼吸專(zhuān)科醫生對每一例門(mén)診就診患者詢(xún)問(wèn)吸煙與戒煙史，對吸煙者應簡(jiǎn)單評估其煙草依賴(lài)程度，并將診斷與治療方案納入病案管理。

    4.將戒煙納入醫囑管理：行政策略在評估科室整體戒煙干預效果中將發(fā)揮積極作用。可嘗試將強化戒煙干預措施列入科室管理中，戒煙干預效果可作為科室年終評估的一項指標。對住院吸煙者應進(jìn)行簡(jiǎn)單戒煙干預與小組干預相結合的模式，同時(shí)仿照常規醫囑，注明戒煙。出院醫囑簡(jiǎn)單提示服藥方法和隨訪(fǎng)意見(jiàn)。具體流程見(jiàn)附錄3、4。

 

    5.調動(dòng)護理力量參與戒煙：由于目前臨床醫生的工作強度大，對門(mén)診和住院吸煙者的強化戒煙干預實(shí)施存在困難。因此，應充分利用醫院的人力資源，積極調動(dòng)護理人員參與控煙。通過(guò)實(shí)施整體化護理，可大幅度提高護理質(zhì)量，亦可充分發(fā)揮護理人員在咨詢(xún)和隨訪(fǎng)中的作用，對控煙的實(shí)施起到積極的推動(dòng)作用。

    6.熟練應用戒煙藥物輔助戒煙：自20世紀70年代始應用尼古丁替代療法進(jìn)行戒煙治療以來(lái)，目前被WHO戒煙指南推薦的一線(xiàn)戒煙藥物還包括鹽酸氨非他酮及最新的為煙草依賴(lài)治療特別研制的戒煙藥物伐尼克蘭。現有的戒煙藥物的戒斷效果與非藥物支持的戒煙嘗試相比，可提高長(cháng)期戒煙成功率2～4倍。

    四、吸煙與慢性氣道疾病的研究

    吸煙與慢性氣道疾病的研究涉及流行病學(xué)、發(fā)病機制、疾病治療等多方面。幾十年來(lái)，國外已進(jìn)行大量研究，而國內相關(guān)研究才剛剛起步。結合國內外研究現況，目前有待進(jìn)行研究的內容包括以下幾方面：

    1.吸煙與疾病關(guān)系的研究：包括吸煙者個(gè)體差異及持續吸煙時(shí)問(wèn)與COPD發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，被動(dòng)吸煙與COPD發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，吸煙哮喘患者的氣道病理表現如何，吸煙者激素抵抗是全身系統反應還是肺局部反應等。

    2.戒煙與疾病治療的研究：戒煙對慢性氣道疾病治療獲益已有明確的循證證據，然而戒煙時(shí)機與COPD治療的關(guān)系如何，戒炯早期呼吸道癥狀、氣道炎癥反應狀態(tài)如何，戒煙能否提高哮喘控制及對激素的治療效果，改變或增加吸入激素對不能戒煙或戒煙后哮喘癥狀仍持續存在的吸煙哮喘患者是否有效等，有待進(jìn)一步探索。

    3.如何提高戒斷率的研究：隨著(zhù)煙草依賴(lài)治療的不斷發(fā)展，特別是戒煙藥物的研發(fā)，煙草依賴(lài)戒斷率在不斷提高。至目前為止，煙草依賴(lài)的戒斷率在50％左右，戒斷成功與否涉及生理、社會(huì )、心理等多方面。適合我國國情的戒斷方法有待探索。戒斷后的體重改變、代謝影響有待長(cháng)期隨訪(fǎng)研究。

    附錄4：小組戒煙干預方法：吸煙者試圖戒煙時(shí)，不只需要一個(gè)階段的簡(jiǎn)單建議或隨后的一至兩個(gè)階段的幫助，還需要更多的支持。解決方法之一就是建立一個(gè)戒煙小組，讓戒煙者互相鼓勵，可以連續獲得戒煙相關(guān)信息及預防復吸的建議。此外，小組戒煙干預是一種經(jīng)濟的戒煙方法，可以利用有限的資源，在同一時(shí)間幫助更多的吸煙者。這種措施適合住院患者或社區戒煙服務(wù)。小組戒煙活動(dòng)是一種行之有效的方法，但應熟悉并了解小組活動(dòng)的一些基本原則。

    1.計劃組建小組前的準備：先將問(wèn)題列表，如組建小組目的、活動(dòng)方式、活動(dòng)頻率等，以便小組活動(dòng)順利開(kāi)展。

    2.小組戒煙運作模式：（1）宣傳：在醫院候診室、診室（呼吸內科、心血管內科、血管外科、牙科）、社區商店、公共會(huì )所進(jìn)行廣泛宣傳，包括平面廣告、可視媒體等，醫生推薦吸煙者就診戒煙門(mén)診是一個(gè)有效途徑，但并非必須。（2）活動(dòng)方式：①招募：首先募集愿意參加小組戒煙的人員，可以列一個(gè)預備名單，當有足夠的自愿戒煙者即可成立一個(gè)小組，每個(gè)小組約40人左右。②宣傳教育：向募集的小組人員進(jìn)行宣傳教育，讓其了解小組活動(dòng)內容、如何獲得幫助，并鼓勵戒煙，也可以進(jìn)行評估戒煙意愿，再分別編入組內。（3）內容及頻率：經(jīng)典組織活動(dòng)包括宣傳教育、煙草成癮機制、藥物治療、行為改變技巧訓練等。每周或每2周1次活動(dòng)，連續4次活動(dòng)。活動(dòng)結束后，如條件允許，可在隨后的第2、3、6個(gè)月隨訪(fǎng)。

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