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    交鎖髓內釘治療長(cháng)骨干骨折，兼具生物學(xué)和生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應用于臨床。隨著(zhù)高能量損傷、多發(fā)傷的增加以及臨床應用髓內釘的普及，骨不連的發(fā)生率達0.5%～3%，且多為肥大性骨不連。髓內釘固定后長(cháng)骨干肥大性骨不連常用的治療方法包括擴髓更換髓內釘、保留髓內釘附加鋼板固定、髓內釘動(dòng)力化以及取出髓內釘改為鋼板固定等。由于骨折部位的不同、骨折類(lèi)型的不同及骨不連原因的不同，不可能用一種手術(shù)方法治療所有的肥大性骨不連。因此，只有熟悉各種固定方式的最佳適應癥，按照個(gè)體化原則，選擇合適的固定方式，才能有的放矢，提高治療效果。

    一、擴髓更換髓內釘

    擴髓更換髓內釘是一種經(jīng)典的手術(shù)方法，通過(guò)擴髓重新啟動(dòng)生物學(xué)成骨，更換髓內釘增加力學(xué)穩定性，兩種效應協(xié)同作用促進(jìn)骨不連的愈合。文獻報道股骨擴髓增加1 mm，髓內釘與股骨接觸面積增加38.4%，通過(guò)增加髓內釘與髓腔的接觸面積，增加骨折端的穩定性和抵抗扭轉載荷的剛度。也有學(xué)者在更換髓內釘的同時(shí)，增加鎖釘的數量、鎖定時(shí)鎖釘相互成角以及附加阻擋釘等都有助于改善骨不連區域的軸向、彎曲及旋轉穩定性。

    擴髓更換髓內釘具有切口小、術(shù)后早期負重、不影響鄰近關(guān)節的活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，一直是髓內釘固定后長(cháng)骨干肥大性骨不連傳統的治療方法，愈合率高達72%～100%。Wu等采用擴髓更換髓內釘治療36例股骨干無(wú)菌性骨不連，骨性愈合率為92%，平均愈合時(shí)間為4個(gè)月。Hak等報道23例擴髓髓內釘治療股骨干骨不連，擴髓1～3 mm更換髓內釘，骨不連愈合率平均為78%。Oh等應用擴髓更換髓內釘治療17例脛骨干無(wú)菌性骨不連，16例獲得骨性愈合。但也有學(xué)者報道對于股骨、脛骨干骺端骨不連或嚴重粉碎骨折骨不連，療效卻不盡如人意。Weresh等采用19例粉碎性股骨峽部骨折髓內釘固定后無(wú)菌性骨不連，至少額外擴髓2 mm，更換髓內釘后僅53%的患者得到骨性愈合。Nadkarni等認為由于高能量損傷的增加，骨折粉碎程度的增多，交鎖髓內釘手術(shù)適應癥的擴展，導致髓內釘固定后長(cháng)骨肥大性骨不連的增加。對于長(cháng)骨干干骺端骨不連和粉碎性骨折骨不連，擴髓更換髓內釘并不能提供更充分的穩定性，從而導致較高的手術(shù)失敗率。

    因此，并不是所有的髓內釘固定后長(cháng)骨干肥大性骨不連都適合擴髓更換髓內釘的方法。其經(jīng)典手術(shù)適應癥僅為股骨、脛骨峽部非粉碎、非感染性骨不連。對于股骨、脛骨干骺端骨不連、峽部多塊骨折骨不連，由于峽部的限制，擴髓時(shí)不能對骨不連區域進(jìn)行有效磨擴，更換髓內釘并不能有效改善骨不連區域的穩定性，因此并不推薦使用擴髓更換髓內釘。

    二、保留髓內釘附加鋼板固定

    交鎖髓內釘擴展了Kuntscher釘的適用范圍，使長(cháng)骨干骺端、粉碎、多段骨折同樣可以得以髓內固定。由于長(cháng)骨髓腔的不規則性，術(shù)中無(wú)法對所有骨折區域進(jìn)行有效的磨擴和鑲嵌固定。同時(shí)鈦質(zhì)交鎖髓內釘彈性模量小、柔性大，為便于鎖釘的插入，鎖釘孔直徑大于鎖釘直徑，雖可將骨皮質(zhì)鎖緊，但主釘與鎖釘之間有空隙，容許一定范圍的旋轉活動(dòng)。因此，交鎖髓內釘固定長(cháng)骨干骨折后，存在一定的拮抗扭轉載荷能力不足現象，骨折局部可能有一定程度的旋轉不穩定。Johnson等通過(guò)力學(xué)試驗證實(shí)髓內釘固定股骨干骨折后，骨折端仍有10°～15°的旋轉活動(dòng)，對于干骺端骨折、粉碎骨折，髓內釘抗旋轉能力有限。髓內釘固定骨折后易受扭轉載荷而抗扭轉剛度不足是發(fā)生長(cháng)骨干肥大性骨不連的原因，因此，保留髓內釘附加鋼板固定，具有兼顧軸向和旋轉穩定性，兩者相得益彰。

    Ueng等首先報道采用附加鋼板治療髓內釘固定后股骨肥大性骨不連，全部獲得骨性愈合。Choi等采用附加鋼板、自體骨移植治療股骨干髓內釘固定后非感染性骨不連，認為該方法保留股骨髓內釘軸向穩定的同時(shí)，附加鋼板有效去除股骨旋轉不穩定，同時(shí)與傳統鋼板固定相比，切口小、剝離少、可有效植骨、術(shù)后早期關(guān)節活動(dòng)和負重，并發(fā)癥少，療效確切，方法簡(jiǎn)單，是治療髓內釘固定術(shù)后股骨干骺端肥大性骨不連的可靠方法。

    髓內釘固定脛骨干后骨不連相對較少，多為脛骨的干骺端骨折。Ueng等報道12例脛骨髓內釘固定后骨不連患者，5例為脛骨近1/3端骨折，6例為遠1/3端骨折，僅1例為脛骨中段骨折骨不連。全部病例術(shù)中旋轉肢體遠端，骨不連區域存在旋轉不穩定。11例肥大性脛骨骨不連，保留未失效的髓內釘，局部去皮質(zhì)化，3.5 mm DCP鋼板置于脛骨的前內側，骨折兩端最少2枚螺釘、4側皮質(zhì)固定，骨折端未植骨；1例骨缺損間隙大于2 mm，附加鋼板固定后骨折端自體松質(zhì)骨植骨。全部病例術(shù)后即刻負重，平均愈合時(shí)間為5.5個(gè)月。

    擴髓更換髓內釘在股骨、脛骨骨不連取得顯著(zhù)的療效，但在肱骨干骨折髓內釘固定后肥大性骨不連的治療中，失敗率卻高達53%～60%。不同于負重部位骨折，肱骨干骨折髓內釘固定后，骨折端仍存在分離、旋轉等異常應力，是導致肱骨干骨折后肥大性骨不連的主要原因。髓內釘的匹配性決定了髓內釘能否中和肱骨骨折區域的旋轉應力，雖然擴髓更換髓內釘，增加髓腔的匹配性，但臨床實(shí)踐證實(shí)，鈦質(zhì)髓內釘力學(xué)設計特點(diǎn)決定了更換髓內釘治療肱骨肥大性骨不連不能完全解決旋轉問(wèn)題。吳新寶等報道41例肱骨干骨折不愈合，其中10例為髓內釘固定后不愈合，對髓內釘未完全失效的6例，保留髓內釘，骨折端切開(kāi)，附加鋼板固定加自體松質(zhì)骨植骨，所有骨折獲得骨性愈合。認為肱骨干術(shù)后不愈合，采用鋼板內固定加自體松質(zhì)骨植骨治療是有效的方法。Ring等采用附加鋼板治療髓內釘固定后肱骨干骨折骨不連，認為擴髓更換髓內釘，進(jìn)一步損傷肩袖組織，影響肩關(guān)節的活動(dòng)。鋼板的旋轉強度優(yōu)于髓內釘，對于肱骨干肥大性骨不連，附加鋼板仍然是首選的治療方案。

    因此，對于股骨、脛骨嚴重粉碎性骨折、骨不連間隙大于2 cm、骨缺損面積大于50%以及股骨、脛骨干骺端結合部位的骨不連和肱骨干肥大性骨不連，保留髓內釘，4～6孔附加鋼板固定，可有效糾正異常旋轉應力并有效植骨。具有減少軟組織剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，降低感染率等優(yōu)點(diǎn)，是擴髓更換髓內釘治療髓內釘固定后肥大性骨不連的經(jīng)典補充。

    三、髓內釘動(dòng)力化

    根據Wolff定律，一定量的持續應力刺激有利于骨膜骨痂形成。髓內釘動(dòng)力化后，負重時(shí)軸向持續加壓，刺激骨外膜骨痂形成，理論上可以促進(jìn)肥大性骨不連的愈合。但髓內釘動(dòng)力化僅適用于早期短斜型、橫型骨折延遲愈合的下肢骨不連病例，對于長(cháng)斜、螺旋型以及嚴重粉碎的長(cháng)骨干骨折，動(dòng)力化后導致肢體短縮，加重旋轉不穩定等。Wu等報道股骨干骨折骨不連采用動(dòng)力化后，20%的病例肢體短縮大于2 cm。髓內釘固定后股骨、脛骨和肱骨肥大性骨不連存在旋轉不穩定，動(dòng)力化后進(jìn)一步加劇旋轉不穩定，理論上并非髓內釘固定后肥大性骨不連的手術(shù)適應癥。

    四、取出髓內釘改為鋼板固定

    取出髓內釘改為鋼板固定具有局部矯形、糾正旋轉不穩定、骨塊間加壓固定和局部有效植骨等優(yōu)點(diǎn)，因此其手術(shù)適應癥為骨不連間隙大缺損多需要植骨的病例以及骨不連區域畸形需要矯形的病例。Bellabarba等采用寬動(dòng)力加壓鋼板自體骨移植治療股骨干骺端髓內釘固定后骨不連23例，21例獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為12周。2例鋼板失效后再次鋼板內固定，16周獲得骨性愈合。認為鋼板固定是髓內釘固定后長(cháng)骨干骨不連的方法之一，特別適用于合并旋轉、成角畸形病例。Ring等[28]采用微創(chuàng )限制性接觸鋼板治療髓內釘固定后骨不連，獲得90.5%的骨折愈合率。Abdel-Aa等采用鎖定鋼板治療股骨干骨不連16例，術(shù)后并發(fā)肢體短縮0～5 cm，平均1.8 cm，12.5%的患者由于伸膝裝置黏連再次行黏連松解術(shù)。雖然文獻報道鋼板固定后愈合率高于擴髓更換髓內釘，但存在軟組織剝離多、感染率高，偏心固定早期不能負重等不足。因此，鋼板與髓內釘相比優(yōu)勢很少，尤其對于下肢長(cháng)骨干骨不連，并非理想選擇。

    總之，長(cháng)骨干骨折髓內釘固定后，局部旋轉不穩定是導致肥大性骨不連的根本原因。內固定的選擇應考慮原始骨折部位、骨折類(lèi)型、骨不連誘因等。沒(méi)有一種方法放之四海而皆準，只有術(shù)前充分分析導致骨不連的原因，熟悉各種固定方式的指征，才能有效糾正導致骨不連的因素，提高骨不連的治愈率。