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    甲亢危象（甲狀腺功能亢進(jìn)危象）是指甲亢表現有急劇的致命性加重。這是甲亢少見(jiàn)的并發(fā)癥，病情危重，病死率很高。

    一、甲亢危象的臨床表現

    甲亢危象的典型臨床表現為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、頻繁嘔吐及腹瀉、極度消耗、譫妄、昏迷。最后死于休克、心肺功能衰竭、黃疸及電解質(zhì)紊亂。

    （一）體溫

    急驟上升，高熱39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲亢危象與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。

    （二）中樞神經(jīng)系統

    精神變態(tài)，極度煩躁不安，譫妄，嗜睡，最后昏迷。

    （三）心血管系統

    心動(dòng)過(guò)速，常達160次/min以上，與體溫升高程度不成比例。可出現心律失常，如早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)或房室傳導阻滯等，也可以發(fā)生心力衰竭。最終血壓下降，陷入休克。一般有甲亢性心臟病者較易發(fā)生危象，一旦發(fā)生甲亢危象也促使心臟功能惡化。

    （四）胃腸道

    食欲極差，惡心，頻繁嘔吐，腹痛、腹瀉甚為突出，每日可達十數次。體重銳減。

    （五）肝臟

    肝臟腫大，肝功能不正常，終至肝細胞功能衰竭，出現黃疸。黃疸的出現是預后不好的征兆。

    （六）電解質(zhì)紊亂

    最終患者有電解質(zhì)紊亂，約半數患者有低血鉀癥，1/5患者有低血鈉癥。

    小部分甲亢危象患者臨床表現不典型，其特點(diǎn)是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低熱、惡病質(zhì)、明顯無(wú)力、心律慢、脈壓小，突眼和甲狀腺腫常是輕度的，最后陷入昏迷而死亡。臨床上稱(chēng)之為淡漠型甲亢危象。

    二、甲亢危象的治療

    （一）降低循環(huán)TH水平

    1. 抑制TH的制造和分泌

    抗甲狀腺藥物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻飼大劑量藥物（相當于丙基硫氧嘧啶600～1200mg）后，可在1h內阻止甲狀腺內碘化物的有機結合。然后每日給維持量（相當于丙嘧300～600mg），分3次服。丙嘧比他巴唑的優(yōu)點(diǎn)是丙嘧可抑制甲狀腺外T4脫碘轉變?yōu)門(mén)3，給丙嘧后一天血T3水平降低50％。這樣就抑制了T3的主要來(lái)源。給抗甲狀腺藥物后1h開(kāi)始給碘劑。無(wú)機碘能迅速抑制TBG的水解而減少TH的釋放。由于未測出產(chǎn)生持續反應的最小劑量，現一般給大量，每日口服復方碘溶液30滴，或靜脈滴注碘化鈉1～2g或復方碘溶液3～4ml/1000～2000ml溶液。碘化物的濃度過(guò)高或滴注過(guò)快會(huì )引起靜脈炎。患者過(guò)去未用過(guò)碘劑者效果較好，已用過(guò)碘劑準備者效果常不明顯。要在給硫脲嘧啶后1h給碘劑的理由是避免甲狀腺積集碘化物，后者是TH的原料，使抗甲狀腺藥物作用延緩。但有時(shí)碘化物的迅速退縮作用比抗甲狀腺藥物的延緩作用對甲亢危象患者的搶救更加重要，而在臨床應用時(shí)不需等待。

    2. 迅速降低循環(huán)TH水平

    碘化物和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，不能迅速降低血T4水平。T4的半壽期為6.1天，且多與血漿蛋白結合。迅速清除血中過(guò)多TH的方法如下。

    （1）換血：此法能迅速移走TH含量高的血，輸入血內的TH結合蛋白和紅細胞均未被T4飽和，可再從組織中吸回一些TH。但有輸血所有的缺點(diǎn)。

    （2）血漿除去法（plasmapheresis）：在一天內取患者血5～7次，每次500ml，在取出后3h內迅速離心，將壓縮紅細胞加入乳酸復方氯化鈉液中再輸入。患者均可于治療當日或次日神志清醒、體溫正常、心律下降、心力衰竭好轉，甚至心房纖顫消失，血T3及T4明顯下降或降至正常。此法比較安全節約。

    （3）腹膜透析法：血清T4可下降1/3～1/2。

    上述迅速清除血TH的方法操作均較復雜。在有條件的醫療單位，當其他搶救措施均無(wú)效時(shí)以考慮試用。由于這些方法應用尚不多，其真正療效及并發(fā)癥尚待繼續觀(guān)察。

    （二）降低周?chē)M織對TH的反應

    碘和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，對控制甲亢危象的臨床表現作用不大。近年來(lái)多用抗交感神經(jīng)藥物來(lái)減輕周?chē)M織對兒茶酚胺過(guò)敏的表現。常用的藥物有以下兩類(lèi)。

    1.利血平和胍乙啶

    能耗盡組織儲存的兒茶酚胺，太劑量時(shí)并能阻斷其作用，故能減輕或控制甲亢的周?chē)憩F。利血平首次肌注5mg，以后每4～6h肌注2.5mg，用藥4～8h后甲亢危象表現減輕。胍乙啶只能口服，故嘔吐、腹瀉嚴重者可影響療效。劑量是1～2mg/（kg·d），用藥12～24h開(kāi)始有效，但需數天方達最大療效。利血平的缺點(diǎn)是抑制中樞神經(jīng)系統，影響觀(guān)察病情，且可有皮疹、輕度位置性低血壓和腹瀉。胍乙啶不能通過(guò)血腦屏障，故不改變患者的神志和行為。

    2.β腎上腺素能阻斷劑

    甲亢病人用心得安后雖然甲狀腺功能無(wú)改善，但代謝研究證實(shí)有負氮平衡、糖耐量進(jìn)步、氧消耗降低、皮膚溫度下降等。現認為心得安可抑制甲狀腺激素對周?chē)桓猩窠?jīng)的作用，可立即降低T4轉變?yōu)門(mén)3。滴注異丙基腎上腺素后發(fā)現藥物劑量、血漿濃度及β腎上腺素能阻斷間無(wú)明顯關(guān)系，故用藥劑量需根據患者具體情況決定。甲亢危象的一般用量是靜脈注射心得安1～5mg，或每4h口服20～60mg。用藥后心律常在數小時(shí)內下降，繼而體溫、精神癥狀，甚至心律紊亂均有明顯改善。對心臟儲備不全、心臟傳導阻滯、心房撲動(dòng)、支氣管哮喘患者應慎用或禁用。交感神經(jīng)阻斷后低血糖的癥狀和體征可被掩蓋。阿托品是心得安的矯正劑，需要時(shí)可靜脈或肌內注射0.4～1.0mg以拮抗心得安的作用。

    由于甲亢危象的發(fā)病機制不單是腎上腺素能活力增加，故抗交感類(lèi)藥物只應作為綜合治療的一部分。

    （三）大力保護體內各臟器系統，防止其功能衰竭

    發(fā)熱輕者用退熱劑，但阿司匹林可進(jìn)一步增高病人代謝率，應當避免使用；發(fā)熱高者用積極物理降溫，必要時(shí)考慮人工冬眠，吸氧。由于高熱、嘔吐及大量出汗，患者易發(fā)生脫水及低鈉，應補充水及電解質(zhì)。補充葡萄糖可提供熱量及肝糖元。給大量維生素，尤其是B族，因患者常有亞臨床的不足。積極處理心衰。甲亢危象時(shí)證實(shí)有腎上腺皮質(zhì)功能不全者很少，但危象時(shí)對腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，故對有高熱及（或）休克的甲亢危象可加用腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)激素還可抑制TH的釋放，及T4轉變?yōu)門(mén)3，劑量相當于氫化可的松200～300mg/d，有人認為能增加生存率。但協(xié)和醫院應用激素者多為危象期患者，療效不明顯，有幾例還引起二重感染，故應慎用。

    （四）積極控制誘因

    有感染者應給予積極抗菌治療。伴有其他疾患者應同時(shí)積極處理。