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    喹諾酮類(lèi)藥物為人工合成的抗菌藥，是抗感染藥家族中的重要成員。喹諾酮類(lèi)藥物品種繁多，目前臨床廣泛使用的為氟喹諾酮類(lèi)，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。此類(lèi)藥品因抗菌譜廣、療效顯著(zhù)、使用方便等特點(diǎn)，在抗菌治療領(lǐng)域發(fā)揮著(zhù)重要作用。

    然而，隨著(zhù)喹諾酮類(lèi)藥物的大量應用，其不良反應及不合理用藥造成的危害也日益突出，給患者的身體健康和生命安全帶來(lái)隱患。根據國家藥品不良反應監測中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國家中心”）2009年的統計結果，喹諾酮類(lèi)藥物嚴重病例報告數量位列各類(lèi)抗感染藥的第三位，僅次于頭孢菌素類(lèi)和青霉素類(lèi)，占所有抗感染藥嚴重病例報告的14.1%。

    根據對喹諾酮類(lèi)藥物不良反應的監測情況，2006年和2009年國家中心分別通報了加替沙星和左氧氟沙星的嚴重不良反應，2009年11月至今又對氧氟沙星等13個(gè)喹諾酮類(lèi)藥物的不良反應進(jìn)行了系統評價(jià)。為保障公眾用藥安全，促進(jìn)喹諾酮類(lèi)藥物的合理使用，現對這13個(gè)喹諾酮類(lèi)藥物的不良反映情況進(jìn)行通報。

    一、喹諾酮類(lèi)藥物品種的基本情況

    氟喹諾酮類(lèi)藥物抗菌譜廣，尤其對需氧的革蘭氏陰性菌有較強的殺滅作用，對金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌也有較好的抗菌活性，某些品種對結核分枝桿菌、支原體、依原體及厭氧菌也有作用。適用于敏感病原體所致的呼吸道感染、泌尿生殖系統感染、胃腸道感染以及關(guān)節、軟組織感染等。給藥途徑主要為口服和靜脈注射，也有局部外用制劑。該類(lèi)藥品由于在未成年動(dòng)物中可引起關(guān)節病，在兒童中引起關(guān)節痛及腫脹，因此不用于未成年患者及妊娠、哺乳期婦女。

    我國上市的喹諾酮類(lèi)按原料藥名稱(chēng)計有20余種，制劑百余種。本期通報的13個(gè)藥品為氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、洛美沙星、諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星、莫西沙星、妥舒沙星、司帕沙星、蘆氟沙星、帕珠沙星和吡哌酸。其中司帕沙星、蘆氟沙星、妥舒沙星、吡哌酸主要為口服劑型，其他藥品包括口服劑型和注射劑型，一些還包括局部外用制劑。 

    二、喹諾酮類(lèi)藥物不良反應病例報告的總體情況

    自2004年至2009年10月，國家中心共收到上述13個(gè)喹諾酮類(lèi)藥物的病例報告8萬(wàn)余份，其中嚴重病例報告3500余份，占總報告數的3.6%。總病例數排名前五位的依次為：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星和諾氟沙星；嚴重病例數排名前五位的依次為：氧氟沙星、莫西沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氟羅沙星。病例報告數量及排名除與藥品本身的不良反應性質(zhì)相關(guān)外，主要受到藥品消瘦量、使用量以及報告單位報告意識等因素的影響。

    三、嚴重病例的不良反應/事件表現

    喹諾酮類(lèi)藥物因有相似的化學(xué)結構、理化性質(zhì)和藥理作用，因此不良反應/事件也表現出許多共同之處。嚴重病例的不良反應表現按累及的器官-系統分類(lèi)，以全身性損害、神經(jīng)和精神系統損害、皮膚及其附件損害為主，此外，消化系統、泌尿系統、呼吸系統的不良反應/事件也相對較多。

    1、全身性損害 

    全身性損害為喹諾酮類(lèi)藥物報告最多的不良反應，13個(gè)藥品中的10個(gè)藥品其全身性損害構成比居于首位（占25-65%）。在嚴重病例中，全身性損害主要表現為過(guò)敏樣反應和過(guò)敏性休克，占全身性損害的70%以上，其他包括發(fā)熱、寒戰、多汗、乏力、水腫等。其中，過(guò)敏性休克主要為速發(fā)型變態(tài)反應，多數經(jīng)治療或搶救后治愈，也有少數患者死亡。不同喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏性休克病例占該藥品總病例數的比例略有差異，但均在1%以下。

    2、神經(jīng)/精神系統損害

    喹諾酮類(lèi)藥物可通過(guò)血腦屏障，因此該類(lèi)藥品的神經(jīng)/精神系統損害較為突出，其不良反應構成比多數居于第二、三位（8-24%）。嚴重病例中，神經(jīng)/精神系統損害主要表現為：頭痛、頭暈、震顫、抽搐、椎體外系外反應、幻覺(jué)等，嚴重者出現癲癇大發(fā)作、精神分裂樣反應、意識障礙等。在不同喹諾酮類(lèi)藥物中，蘆氟沙星和氧氟沙星的神經(jīng)/精神系統不良反應構成比相對較高。喹諾酮類(lèi)因神經(jīng)系統損害導致患者死亡或出現后遺癥的病例報告較少。

    3、皮膚及其附件損害

    皮膚及其附件損害也是喹諾酮類(lèi)藥物主要的不良反應。較為嚴重的皮膚損害包括：剝脫性皮炎、多形性紅斑、大皰性皮疹、光敏性皮炎等。不同喹諾酮類(lèi)藥物的皮膚及其附件損害構成比存在差異，其中以司帕沙星最為突出。在司帕沙星的嚴重病例中，皮膚及其附件損害的構成比高達50%以上，主要表現為光敏反應、剝脫性皮炎、皮疹、瘙癢等；其他喹諾酮類(lèi)的構成比在7%至23%之間。因皮膚及其附件損害導致患者死亡或出現后遺癥的病例報告數量也較少。

    4、泌尿系統損害

    泌尿系統損害主要表現為腎功能損害，包括尿頻、少尿、結晶尿、尿液混濁、蛋白尿、面部水腫、腎炎，嚴重者出現腎功能衰竭。其中，環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、羅氟沙星的血尿報告較多，帕珠沙星的腎功能衰竭病例所占比例相對較高。

    喹諾酮類(lèi)藥物在尿液中溶解度降低可結晶析出，引起結晶尿、血尿，嚴重者可導致急性腎功能衰竭。故患者在服藥期間應多飲水，稀釋尿液，每日進(jìn)水量應在1200 ml以上，避免與有尿堿化作用的藥物（如碳酸氫鈉、碳酸鈣、制酸藥、枸櫞酸鹽）同時(shí)使用。

    四、部分喹諾酮類(lèi)藥物應關(guān)注的安全性問(wèn)題

    對喹諾酮類(lèi)藥物的不良反應分析發(fā)現，一些藥品的某種不良反應較其他藥品相對突出，在臨床使用過(guò)程中應尤為關(guān)注。

    1、司帕沙星的光敏反應

    在司帕沙星的嚴重病例中，皮膚及其附件損害的構成比遠遠高于其他同類(lèi)藥品，尤其是光敏反應。司帕沙星的光敏反應病例報告共114例，占總報告數的6.07%。光敏反應患者主要表現為手、顏面及其他暴露于光下的皮膚出現紅腫，伴瘙癢或灼熱感，嚴重者出現皮膚脫落。

    光敏反應是氟喹諾酮類(lèi)藥物的類(lèi)反應，與氟喹諾酮類(lèi)的化學(xué)結構有關(guān)。因此，在使用氟喹諾酮類(lèi)藥物尤其是司帕沙星時(shí)（包括使用后數日內），應避免接觸日光及紫外光，可使用防曬霜、穿戴遮光衣物預防。過(guò)敏體質(zhì)及高齡患者、肝腎功能不全患者應慎用或降低用量。

    2、莫西沙星的肝損害 

    在莫西沙星的嚴重病例中，肝膽系統損害的構成比相對較高。莫西沙星肝損害病例共62例，占總報告數的2.0%，其中嚴重病例15例，占肝損害病例的24.2%。患者肝損害多出現在用藥一周后，部分原有肝臟疾病的患者肝損害出現在首次用藥后1-2天，主要臨床表現為惡心、食欲下降、肝酶異常升高、黃疸等。 

    在國外的藥品上市后不良反應監測中，莫西沙星有暴發(fā)性肝炎并引起肝衰竭的報道。在我國，莫西沙星片劑和注射劑的說(shuō)明書(shū)已經(jīng)更新，禁用于有嚴重肝損害的患者。因此，醫生在處方莫西沙星時(shí)要詳細詢(xún)問(wèn)患者的肝臟疾患史（如肝癌、肝炎、肝功能不全等），評估患者的肝功能狀況，權衡用藥利弊。 

    3、帕珠沙星的腎損害 

    在帕珠沙星的嚴重病例中，嚴重腎損害比例相對較高。帕珠沙星腎損害病例共24例，占總病例數的1.0%，表現為尿頻、血尿、蛋白尿、結晶尿、尿液渾濁、腎功能異常、少尿等，其中嚴重病例6例，均表現為急性腎功能衰竭。在這些腎功能衰竭病例中，患者用藥時(shí)間為1-6天，不良反應發(fā)生時(shí)間從數分鐘到數天不等，2例患者明確有腎臟疾病（腎結石、糖尿病性腎病），1例明確為帕珠沙星結晶析出致急性腎功能損害。急性腎功能衰竭為帕珠沙星已知的不良反應，醫生在為有腎臟疾病史的患者處方該藥品時(shí)應格外慎重，權衡用藥利弊，如需用藥應考慮調整藥物劑量。 

    4、其他

    加替沙星引起血糖異常等不良反應我中心已分別在第11期和第24期《藥品不良反應信息通報》中進(jìn)行了警示，該產(chǎn)品已禁用于糖尿病患者。此外，對產(chǎn)品的匯總分析中還發(fā)現，洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)藥物也有引起血糖異常的報告，包括低血糖反應和高血糖反應。若患者出現惡心、嘔吐、心悸、出汗、面色蒼白、饑餓感、肢體震顫、一過(guò)性暈厥等現象，應考慮患者出現血糖紊亂的可能性。

    左氧氟沙星引起的過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應等不良反應我中心已在第22期《藥品不良反應信息通報》中進(jìn)行了警示。該產(chǎn)品臨床用量大，藥品使用的絕對風(fēng)險升高。使用時(shí)應注意觀(guān)察患者的不良反應發(fā)生情況，注意合理用藥，減少或防止不良反應的重復發(fā)生。

    五、喹諾酮類(lèi)藥物的不合理用藥

    對喹諾酮類(lèi)藥物病例報告的分析發(fā)現，該類(lèi)藥品的臨床不合理使用現象依然存在，主要包括：超適應癥用藥、超劑量用藥、禁忌癥用藥、不合理的聯(lián)合用藥、輸液時(shí)滴速過(guò)快等。部分藥品的不合理用藥現象還較為嚴重，如莫西沙星超適應癥用于泌尿系統感染、婦科疾病、膽道疾病等，比例達到30%以上。

    按照《衛計委辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2009〕38號）要求，氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病的治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類(lèi)藥物，并應嚴格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。

    六、喹諾酮類(lèi)藥物應用建議

    醫生應按照藥品說(shuō)明書(shū)的指導處方喹諾酮類(lèi)藥物，嚴重掌握適應癥，詳細了解藥品的用法用量、禁忌癥、注意事項、不良反應、藥物相互作用、特殊人群用藥等信息，合理使用喹諾酮類(lèi)藥物。對過(guò)敏體質(zhì)或者有藥物過(guò)敏史、中樞神經(jīng)系統功能失調的患者慎用該類(lèi)藥物，對腎功能障礙患者、老年患者應注意調整用藥劑量，未成年患者、妊娠及哺乳期婦女避免使用本類(lèi)藥物。應詳細詢(xún)問(wèn)患者的既往病史，將藥品風(fēng)險及使用該類(lèi)藥品應注意的問(wèn)題（如多飲水、避免日曬）清楚地傳遞給患者，確保用藥安全。

    喹諾酮類(lèi)藥物的過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應病例報告較多，建議藥品生產(chǎn)企業(yè)深入探索此類(lèi)不良反應的發(fā)生機制，從提高和完善質(zhì)量標準入手，尋找和去除致敏源，降低不良反應的發(fā)生。建議企業(yè)以有效的方式將喹諾酮類(lèi)藥物的風(fēng)險告知醫務(wù)人員和患者，加大對藥品不良反應的監測及合理用藥的宣傳力度。實(shí)施主動(dòng)監測，制定并實(shí)施有效的風(fēng)險管理計劃，最大程度地保障患者的用藥安全。