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    急診工作中經(jīng)常接診到一些以“乏力、精神減弱”為主訴的患者，使診治無(wú)從下手。我們已經(jīng)習慣了明確說(shuō)明身體某個(gè)部位不適的主訴，因而“乏力”的漏診誤診在急診在所難免。

    多年的急診工作使我對“甲狀腺功能減低”的警惕性越來(lái)越高，回顧很多病例，許多以“乏力、精神減弱”為主訴的患者最終都診斷為“甲狀腺功能減低”.下面簡(jiǎn)單扼要地介紹一下此疾病。

    甲狀腺功能減低（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）是各種原因導致的甲狀腺激素缺乏，代謝率下降而引起一系列的臨床改變。臨床上主要表現為基礎代謝率低下、智力減退及黏液性水腫，重者可出現心功能衰竭、昏迷而危及生命。

    甲減起病隱匿、緩慢、不易被發(fā)現

    甲減大多數起病隱匿、緩慢，在臨床上不易被發(fā)現。常表現為怕冷、眼瞼水腫、體重增加、便秘、腹脹，重者出現心包積液、心臟肥大、心功能衰竭、昏迷（甲減危象）。

    甲減時(shí)甲狀腺激素減少，使溶酶體內黏多糖分解酶的活性降低，酸性黏多糖在身體各組織中過(guò)多貯積，造成皮膚黏液性水腫、肌病、消化及循環(huán)系統受累，引起一系列的黏多糖代謝障礙。黏液性水腫可致心、肝、腎臟等多器官功能衰竭，老年性癡呆癥等。

    對于心臟，甲減時(shí)甲狀腺素對心臟的作用減弱，黏多糖對心肌的浸潤、心包內的滲出等因素共同作用，造成了甲減患者臨床上心臟受累的表現：心律減慢，心音低鈍，心包積液，心電圖呈低電壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、左心功能減低。

    不典型甲減歸納

    ① 食欲不振，食量減少，胃酸分泌減少，腹脹便秘甚至腸麻痹。

    ② 貧血：多為正常細胞性貧血，少數可為大細胞低色素性貧血。

    ③ **下降，性器官萎縮，副性器官退化，可有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕或子宮出血、月經(jīng)過(guò)多。

    ④ 肌肉肥大，松弛無(wú)力，行動(dòng)緩慢。

    ⑤ 心動(dòng)過(guò)緩，心搏無(wú)力，心音低，心臟多顯增大，心電圖示心律減慢，低電壓或有T波低平等心肌損害。

    ⑥ 語(yǔ)言少，語(yǔ)音低而沙啞，說(shuō)話(huà)慢而含糊不清，音調呆板。

    ⑦ 面色蒼黃，臉浮腫，表情遲鈍，眼瞼增厚，舌體胖大有齒印。

    ⑧ 皮膚蒼白，發(fā)晾干燥，皮膚粘液水腫，以手臉明顯，早期為非凹性， 晚期不為凹性，毛發(fā)稀少干燥， 指（趾）甲變脆。

    ⑨ 反應遲鈍，智力及記憶力下降，身體顫動(dòng)，步履不穩。

    實(shí)驗室檢查：甲減患者基礎代謝率減低，血脂增高，T3、T4減低，TSH升高，甲狀腺攝碘率降低等，尤其T4、TSH測定是診斷甲減較為可靠的而敏感的兩個(gè)指標。

    常見(jiàn)漏診誤診情況

    ① 老年人甲減心血管系統表現最為突出，以50歲以上發(fā)病率最高，多數有心血管癥狀，而此時(shí)又是冠心病高發(fā)時(shí)期，易誤診為冠心病。對于心絞痛癥狀不典型，心電圖有心動(dòng)過(guò)緩、肢導低電壓，同時(shí)又有難以解釋的心包積液要想到甲減；臨床癥狀不典型的心肌酶升高也要想到甲減。

    ② 甲減時(shí)腎小球基底膜增厚可出現蛋白尿，而甲減患者可有高脂血癥、少尿、黏液性水腫易誤診為腎臟疾病。對于女性水腫、蛋白尿的患者要想到甲減。

    ③ 感染或鎮靜劑為誘因可出現黏液水腫昏迷，快速補充甲狀腺激素同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，24h 可清醒好轉。因此對低體溫、呼吸淺慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓低的昏迷患者要想到甲減。

    臨床實(shí)例

    患者鄭某，女，66歲，主因“納差1周，精神萎靡1天”于2011-10-26來(lái)急診就診，家屬代訴患者近1周以來(lái)極少量進(jìn)食，小便量少，約50-100ml/日，伴全身水腫，近3天無(wú)排便、無(wú)排氣，感胸悶、乏力。1天來(lái)精神萎靡，未進(jìn)食水，未排尿。既往高血壓、糖尿病病史。

    入院查體除嗜睡外余正常。入院后查即刻血糖 2.7 mmol/L,即刻給予高糖靜點(diǎn)，并完善相關(guān)檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心律 47次/分；持續給予 10%GS（葡萄糖溶液）靜點(diǎn)，監測血糖波動(dòng)在 3.6-11.3 mmol/L;持續靜點(diǎn)異丙腎上腺素，心律波動(dòng)在 50-60次/分。后患者出現意識不清，血壓持續下降，呼吸淺慢，立即給予氣管插管接呼吸機輔助通氣、多巴胺持續靜點(diǎn)升壓。

    再次查體：患者無(wú)**、腋毛，考慮“甲狀腺功能減退危象”診斷可能性大，即刻行甲功五項檢查，并給予氫化可的松 400 mg 靜點(diǎn)，但患者最終因血壓心律持續下降，搶救無(wú)效死亡。兩小時(shí)后檢驗回報 TT3:0.62 ng/ml （正常值0.58-1.59）；TT4: 3.26 ug/dl（正常值4.87-11.72）；FT3: <1.00 pg/ml（正常值1.71-3.71）；FT4: 0.54 ng/dl（正常值0.70-1.48）；TSH: 41.724 uIU/ml（正常值0.35-4.94）。

    甲狀腺功能危象

    甲狀腺功能減退危象簡(jiǎn)稱(chēng)甲減危象，又稱(chēng)粘液性水腫昏迷，是甲狀腺功能減退癥最嚴重的表現，多發(fā)生在未經(jīng)治療或治療中斷的重癥甲減患者。

    常見(jiàn)誘因為：寒冷、感染、創(chuàng )傷、心腦血管并發(fā)癥、手術(shù)、使用鎮靜劑、利尿劑等。

    臨床表現為：嗜睡、昏迷、體溫低、呼吸淺慢、脈緩、血壓下降、顏面部及四肢浮腫、皮膚蒼白、心律慢、心音低鈍、腸鳴音減弱、可伴休克，心、腎功能衰竭。

    實(shí)驗室檢查常提示：輕、中度貧血，血糖降低，膽固醇升高，低鈉嚴重患者可出現心肌酶、轉氨酶升高。心電圖示低電壓、心動(dòng)過(guò)緩，X線(xiàn)及超聲檢查可發(fā)現漿膜腔積液。

    總之，甲狀腺功能減低的臨床表現多樣且不典型，發(fā)展至甲狀腺功能減退危象病情兇險。認識到該疾病并且在診斷不明確時(shí)想到排查此疾病尤為重要，能夠減少急診患者的漏診及誤診率。