幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    頭孢類(lèi)抗生素自20世紀60年代問(wèn)世以來(lái)，因其具有抗菌譜廣、屬于繁殖期殺菌劑、組織分布好、多數藥物能通過(guò)血腦屏障、作用于細菌細胞壁、毒性較低等特點(diǎn)，在細菌感染治療領(lǐng)域一直發(fā)揮著(zhù)重要作用。但是，頭孢菌素的過(guò)度使用也非常普遍，并由此導致產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）、產(chǎn)AmpC菌株的大量增加已成為臨床頗為棘手的問(wèn)題。

    另外，頭孢菌素應用前是否需要進(jìn)行皮試也頗具爭議。本文擬就頭孢菌素的皮試與規范性使用等問(wèn)題進(jìn)行探討，供廣大醫師參考、借鑒。

    頭孢菌素皮試對預測過(guò)敏反應價(jià)值有限

    自20世紀90年代以來(lái)，頭孢菌素用量日漸增加，其不良反應的報告亦隨之增加。不良反應包括皮疹、血管性水腫、過(guò)敏性休克、鼻炎和支氣管痙攣等。其中皮疹是最為常見(jiàn)的不良反應（可達1%——3%），包括過(guò)敏性休克在內的其他不良反應發(fā)生率均較低。為預防藥物過(guò)敏反應，皮膚敏感性試驗（皮試）成為廣泛使用的預測速發(fā)過(guò)敏反應的方法。但對于頭孢菌素而言，皮試對過(guò)敏反應的預測價(jià)值十分有限。

    Yoon等2013年發(fā)表的一篇大樣本前瞻性研究顯示：1 421例使用頭孢菌素的患者中，74例出現皮試陽(yáng)性，而未有任何一人用藥后出現速發(fā)型過(guò)敏反應；而4例皮試陰性的患者用藥后卻出現了皮疹、瘙癢等不良反應。

    另外，與青霉素皮試方法簡(jiǎn)單且效果明確不同，頭孢菌素皮試的方法至今仍然沒(méi)有標準化，這些都對頭孢菌素皮試的必要性及臨床操作規范性提出了挑戰。

    政策對頭孢菌素是否需皮試說(shuō)法不一

    我國在政策方面對于頭孢菌素是否需要皮試存在一定的分歧：國家食品藥品監督管理總局發(fā)布《關(guān)于貫徹實(shí)施23號局令統一藥品批準文號工作的通知》和《化學(xué)藥品說(shuō)明書(shū)目錄》統一的規范說(shuō)明書(shū)樣稿，對當時(shí)在用的頭孢菌素幾個(gè)品規提出了用藥前進(jìn)行皮試的要求；而2004年原衛計委、國家中醫藥管理局、原總后衛計委聯(lián)合下發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中并未要求對頭孢菌素進(jìn)行皮試，而是要求“有青霉素類(lèi)過(guò)敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴密觀(guān)察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦”。

    與《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的推薦類(lèi)似，國外同行也更為重視對患者既往青霉素用藥過(guò)敏史分析后選擇適宜的藥物。Campag等綜述了1950年以來(lái)關(guān)于青霉素過(guò)敏患者頭孢菌素使用情況的文獻，并得出如下結論：青霉素與第一代頭孢菌素具有交叉過(guò)敏，而與第二代頭孢菌素之間無(wú)明顯的交叉過(guò)敏。當使用第三代、第四代頭孢時(shí)或與青霉素側鏈不同的頭孢菌素時(shí)，幾無(wú)交叉過(guò)敏風(fēng)險。

    專(zhuān)家建議

    頭孢菌素類(lèi)藥物皮試對預測過(guò)敏作用有限。可借鑒既往青霉素是否過(guò)敏選擇頭孢類(lèi)藥物：當確定患者發(fā)生IgE介導青霉素過(guò)敏反應時(shí)，避免使用具有與青霉素相似側鏈的第一、二代頭孢（如頭孢克洛、頭孢羥氨芐、頭孢卡品、頭孢丙烯、頭孢氨芐及頭孢拉定），具有不同R1側鏈的第一、二代青霉素可以使用；第三、四代頭孢菌素可正常使用。

    各代頭孢菌素的特點(diǎn)及規范使用

    第一代頭孢菌素

    于20世紀70年代早期間世，并迅速成為住院患者中最常使用的抗菌藥物。其具有抗大部分葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌活性，且對大部分社區獲得性大腸桿菌、肺炎克雷伯菌敏感。

    其主要缺點(diǎn)為：對醫院獲得性革蘭陰性菌耐藥，缺乏對假單胞菌、沙雷氏菌屬、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌的抗菌活性，不能通過(guò)血腦屏障。頭孢羥氨芐作為口服劑型具有良好的生物利用度和較長(cháng)的半衰期，可以1次/d或2次/d使用；頭孢唑林可靜脈注射或肌內注射，有相對較長(cháng)的半衰期，目前主要作為手術(shù)的預防性用藥。

    第二代頭孢菌素

    主要包括頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁等。這代藥物除對葡萄球菌、鏈球菌有活性外，增加了對產(chǎn)β-內酰胺酶細菌的活性。頭孢孟多對流感嗜血桿菌有效；頭孢西丁有很好的抗黏質(zhì)沙雷菌和厭氧菌活性；頭孢克洛作為口服的第二代頭孢菌素對肺炎鏈球菌抗菌活性較差，不是治療呼吸道感染的理想藥物，但其口感較好，比較適合兒童患者；頭孢呋辛是可靜脈及口服使用的第二代頭孢菌素，國外指南推薦其用于青霉素敏感的肺炎鏈球菌導致的社區獲得性肺炎。

    第三代頭孢菌素

    隨著(zhù)1981年美國FDA批準頭孢噻肟的使用而登上歷史舞臺，頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢唑肟、頭孢曲松相繼問(wèn)世。此類(lèi)頭孢維持了之前頭孢類(lèi)抗生素低毒性的特點(diǎn)，其抗葡萄球菌活性低于第一代頭孢菌素，但對革蘭陰性菌抗菌譜廣，抗菌活性更強。頭孢克肟是第三代頭孢菌素中的可口服者；頭孢噻肟和頭孢唑肟具有抗脆弱擬桿菌和其他厭氧菌活性；頭孢哌酮和頭孢他定是頭孢菌素中少有的具有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素。

    第三代頭孢菌素與第一代、第二代相同，都不具有抗腸球菌、單核李斯特菌、金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌活性。第三代頭孢菌素作為醫院內感染和某些社區感染（如中樞神經(jīng)系統、尿路、腸道）的用藥選擇，至今仍具有重要意義。

    第四代頭孢菌素

    如頭孢吡肟等，其抗菌活性與第三代頭孢菌素相似，但抗菌譜有了進(jìn)一步擴大。對革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌包括腸桿菌屬、綠膿桿菌、嗜血桿菌屬、奈瑟淋球菌屬、葡萄球菌及鏈球菌（除腸球菌外）都有較強抗菌活性。對β-內酰胺酶穩定，用于治療多種細菌的混合感染或多重耐藥菌感染引起的疾病。

    大量研究顯示，根據PK/PD原理制定給藥方案，可以更有效地清除病原菌，提高臨床治療效果。頭孢菌素屬于時(shí)間依賴(lài)抗菌藥物，即抗菌作用與藥物在體內濃度大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。

    對此類(lèi)藥物應提高T＞MIC來(lái)增加臨床療效，特別是在其高于4MIC濃度持續時(shí)間更對預后具有重要意義。為達到這一用藥目標，可通過(guò)增加每次給藥劑量、增加每日給藥次數、增加靜滴時(shí)間甚至持續輸注藥物來(lái)實(shí)現。因此，多數頭孢菌素在臨床上使用時(shí)，不僅要給予足夠的單次劑量，還應增加給藥次數才能達到要求。

    按照美國CLSI M100-S24折點(diǎn)判斷標準推薦，以頭孢他定為例，大腸桿菌敏感折點(diǎn)的判斷基礎是至少1 g，每8 h 1次靜脈給藥；對于重癥感染，甚至應增加到2 g，每8 h 1次靜脈給藥。但臨床上普遍的用藥模式是1——2 g，每12 h 1次，這不僅難以產(chǎn)生預期的療效，更可能帶來(lái)細菌的選擇性耐藥。

    綜上，在將頭孢菌素作為抗感染治療選擇時(shí)，應充分考慮其PK/PD特點(diǎn)、感染嚴重程度、感染部位并結合患者基礎疾病情況選擇適當的給藥劑量和給藥頻次。

    頭孢菌素與細菌耐藥

    抗菌藥物過(guò)度使用以及隨之而來(lái)的細菌耐藥問(wèn)題已經(jīng)發(fā)展成為世界性難題。革蘭陽(yáng)性菌中耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌是威脅嚴重的耐藥菌，不過(guò)，近年來(lái)，治療金黃色葡萄球菌和VRE的新型抗菌藥物問(wèn)世在一定程度上緩解了治療選擇的壓力。

    相對而言，醫療環(huán)境中多重耐藥革蘭陰性菌導致的感染對患者健康威脅更大，而這與頭孢菌素，特別是第三代頭孢菌素的過(guò)度使用有很大關(guān)系。

    細菌對第三代甚至第四代頭孢菌素耐藥的主要機制是產(chǎn)ESBLs，除此以外還包括AmpC酶和金屬酶。ESBLs 是指細菌在持續的各種β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β-內酰胺酶，擴展了其耐受頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢吡肟等三代及第四代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物的能力，這些新的β-內酰胺酶被稱(chēng)為ESBLs。

    一些臨床調查顯示，院內大腸桿菌產(chǎn)ESBLs的菌株已經(jīng)達到40%——50%，肺炎克雷伯也已達到30%——40%。當我們進(jìn)行革蘭陰性桿菌的治療時(shí)，特別是經(jīng)驗治療時(shí)，應考慮其ESBLs細菌耐藥問(wèn)題，如果預期感染部位的致病菌對擬選用的抗菌藥物耐藥性＞20%，則應避免用藥，而選擇其他適當的抗生素。

    專(zhuān)家寄語(yǔ)

    頭孢菌素是臨床應用非常普遍的一類(lèi)抗菌藥物，特別是對于社區感染，即使在細菌耐藥的背景下，在我國廣大基層醫院仍具有無(wú)可替代的治療地位。在“醫改”不斷深化的背景下，頭孢菌素良好的衛生巾濟學(xué)價(jià)值更是不可忽視的。

    為更好地使用頭孢菌素，臨床上需要重視的是規范化用藥：不盲目做用藥前無(wú)意義的皮試，重視患者既往用藥過(guò)敏史特別是青霉素過(guò)敏史；在避免抗菌藥物過(guò)多使用的前提下，對每一個(gè)需要治療的患者，給予合適的劑量、次數、療程都是至關(guān)重要的。

    同時(shí)，為避免革蘭陰性桿菌耐藥性的過(guò)快產(chǎn)生，適度控制第三代頭孢菌素的應用是值得的，對緩解碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥壓力也是有益的。