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    2013年5月，美國精神病學(xué)會(huì )出版了第五版《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-5），將強迫及相關(guān)障礙作為一種新的疾病分類(lèi)從焦慮障礙中分出，并對其分類(lèi)和診斷標準作出相應改變。本報特邀復旦大學(xué)附屬中山醫院心理醫學(xué)科季建林教授和中南大學(xué)湘雅第二醫院李凌江教授解讀DSM-5并介紹強迫障礙規范治療方案。

    強迫障礙重新分類(lèi)并制定診斷標準

    “強迫障礙現有的發(fā)病機制、臨床表現、治療等臨床證據都表明其不完全等同于焦慮障礙。相較其他焦慮障礙疾病，強迫障礙存在明顯認知損害。”季建林教授介紹說(shuō)。

    疾病分類(lèi) 在DSM-5中，強迫及相關(guān)障礙疾病分為強迫癥、軀體變形障礙、囤積癥、拔毛癥、揭皮癥、物質(zhì)/藥品導致的強迫及相關(guān)障礙等。這樣的分類(lèi)體現了這些疾病在臨床診治的相關(guān)性。

    診斷標準 強迫障礙指具有強迫觀(guān)念或行為，或兩者皆有；且患者企圖壓制這些強迫觀(guān)念，或進(jìn)行這些強迫行為以預防或減少焦慮和苦惱。DSM-5中，對于強迫障礙的診斷并未規定具體病程，而是強調這些強迫觀(guān)念或行為是費時(shí)的（如每天花費1h以上）、引起顯著(zhù)煩惱、明顯影響社會(huì )、職業(yè)或其他重要功能。

    此外，DSM-5中強迫障礙患者對強迫性意念或行為的自知力不再是診斷必須，“自知力不良”的標注內容擴大，包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想強迫觀(guān)念等，更好地區分了患者對強迫的認知情況，提高醫生診斷的效率。

    藥物、心理協(xié)同治療

    李凌江教授表示，強迫障礙的治療是一個(gè)長(cháng)期過(guò)程，包括急性期和維持期治療。一般建議急性期治療為10～12周，起效后可進(jìn)入維持期1～2年。同時(shí)需要藥物和心理相互協(xié)調，治療過(guò)程中，醫生要考慮患者的感受、需求、期望并與患者—起制定方案。治療過(guò)程需隨時(shí)評估和處理任何潛在的不良反應；停藥時(shí)需逐步停用，定期隨訪(fǎng)，以防癥狀復燃或惡化。

    美國精神病協(xié)會(huì )、世界生物精神病學(xué)聯(lián)盟均推薦5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)為治療強迫障礙一線(xiàn)藥物，包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等；氯米帕明為二線(xiàn)藥物。單一藥物足量、足療程治療無(wú)效時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。研究表明，氯米帕明聯(lián)合SSRI較抗精神病藥聯(lián)合SSRI方案療效更佳，但安全性不足，所以放在抗精神病藥物聯(lián)合方案后推薦；苯二氮革類(lèi)藥物聯(lián)合SSRI可能只改善焦慮。