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    亞利桑那州斯科茨代爾——冠脈支架的存在并不是實(shí)施非心臟手術(shù)的障礙，但支架可能影響手術(shù)時(shí)機和圍手術(shù)期管理。

    芝加哥Rush大學(xué)醫學(xué)中心的 Amir K. Jaffer醫生在由邁阿密大學(xué)主辦的圍手術(shù)期醫學(xué)會(huì )議上報告稱(chēng)，對于接受了裸金屬支架置入的患者，應當將接受擇期手術(shù)推遲到支架置入術(shù)后至少6周之后；對于接受了藥物洗脫支架置入的患者，擇期手術(shù)應推遲至少1年。

    支架類(lèi)型、支架位置和置入術(shù)后間隔時(shí)間只是臨床醫生必須考慮的關(guān)鍵因素的一部分。“但遇到接受了支架置入術(shù)的患者時(shí)，應盡可能拿到患者的信息卡以了解支架的置入位置等信息，如果患者沒(méi)有將信息卡帶在身邊，則需要找到手術(shù)信息，因為患者自己可能不清楚置入的是不是藥物洗脫支架。”

    其他關(guān)鍵信息包括：置入支架的是哪根血管，置入支架的時(shí)間，支架涂層(如果是藥物洗脫支架的話(huà))是哪種藥物(西羅莫司或紫杉醇)，是否發(fā)生了術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，既往支架血栓史，患者的共病，雙聯(lián)抗血小板治療的持續時(shí)間，以及患者對治療的反應。

    在實(shí)施擇期非心臟手術(shù)之前，臨床醫生必須考慮患者的危險因素，包括抗栓治療適應癥、血栓危險因素、抗栓藥物類(lèi)型，以及手術(shù)危險因素(包括手術(shù)類(lèi)型、初學(xué)風(fēng)險、血栓風(fēng)險和抗栓治療停藥時(shí)間)。

    何時(shí)停用抗栓藥物

    Jaffer醫生指出，由于阿司匹林是一種不可逆的血小板環(huán)氧酶抑制劑而循環(huán)血小板池每7~10天更新一輪，正在接受包含阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療的患者應當在擇期手術(shù)前7~10天停藥。

    噻吩并吡啶/P2Y12受體拮抗劑，例如氯吡格雷(波立維)和替卡格雷(Brilinta)，通過(guò)抑制二磷酸腺苷(ADP)受體介導性血小板活化和聚集而發(fā)揮作用。Jaffer醫生指出，盡管指南建議在術(shù)前7天停用這些藥物，但有證據提示停藥5天可能就足夠安全了。

    還有很重要的一點(diǎn)是，要考慮到具體抗血小板藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性。例如，替卡格雷比氯吡格雷起效更快，對血小板聚集的抑制作用更強，不過(guò)這兩種藥物從停藥到血小板聚集恢復到接近基線(xiàn)水平的間隔時(shí)間是相似的，均為120小時(shí)(5天)或以上。

    風(fēng)險因手術(shù)類(lèi)型而異

    手術(shù)類(lèi)型也很重要，例如神經(jīng)顱腦手術(shù)、椎管手術(shù)和眼球后房手術(shù)均有較高的岀血風(fēng)險，可能需要輸血。

    Jaffer醫生指出，在2007年，美國心臟病學(xué)會(huì )(ACC)和美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)發(fā)布了關(guān)于抗血小板治療和非心臟手術(shù)的聯(lián)合公告，提醒醫務(wù)人員警惕過(guò)早停用噻吩并吡啶的潛在災難性風(fēng)險，包括急性支架血栓、心肌梗死和死亡。這部指南建議，非心臟手術(shù)應推遲至裸金屬支架置入術(shù)后至少6周、藥物洗脫支架置入術(shù)后至少1年。

    他引用了梅奧醫院研究人員在2008年發(fā)表的2項研究。第一項研究顯示，在裸金屬支架置入術(shù)后30天內接受非心臟手術(shù)的患者，發(fā)生主要心臟不良事件的風(fēng)險大約為10%，而當非心臟手術(shù)推遲至裸金屬支架置入術(shù)后91天時(shí)，這一風(fēng)險驟降至2.7%(Anesthesiology 2008;109:588-95)。第二項研究顯示，在藥物洗脫支架置入術(shù)后90天內接受非心臟手術(shù)的患者，發(fā)生主要心臟不良事件的風(fēng)險為6.1%，而當而當非心臟手術(shù)推遲至藥物洗脫支架置入術(shù)后1年以后時(shí)，這一風(fēng)險降至3.1%(Anesthesiology 2008;109:596-604)。

    假如必須在藥物洗脫支架置入術(shù)后6個(gè)月內行急診手術(shù)，例如半結腸切除術(shù)，則患者應當繼續接受雙聯(lián)抗血小板治療。假如需要在藥物洗脫支架置入術(shù)后6個(gè)月~1年期間實(shí)施手術(shù)，則患者應當繼續服用至少81 mg阿司匹林，但是如果患者正在服用氯吡格雷，就應當在術(shù)前5天停用氯吡格雷并在術(shù)后盡快使用300 mg負荷劑量，之后每日服用75 mg。假如患者尚不能進(jìn)食，就應當通過(guò)鼻胃管給予雙聯(lián)抗血小板治療。