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    《2014成人高血壓管理指南（JNC8））》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“美國新指南”）制定之初確立了3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。“何時(shí)降壓”是其中之一，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院施仲偉教授從JNC8談起，詳細解析了降壓初始治療這一關(guān)鍵問(wèn)題。

    了解背景：關(guān)注RCT,解決降壓關(guān)鍵問(wèn)題

    2008年美國**心、肺、血液研究所（NHLBI）即啟動(dòng)JNC8報告的撰寫(xiě)工作，但進(jìn)度非常緩慢。時(shí)至今日，期待已久的“JNC8”終于以署名JNC8專(zhuān)家組成員的《2014成人高血壓管理指南》形式面世，質(zhì)量上乘。但稱(chēng)其為JNC8似乎有些似是而非：說(shuō)是，因為其由NHLBI指定寫(xiě)作組嚴格按照“帶著(zhù)問(wèn)題找證據、憑著(zhù)證據寫(xiě)推薦”的要求精心撰寫(xiě)，并通過(guò)了NHLBI規定的全部評審過(guò)程；說(shuō)非，因為NHLBI已解散寫(xiě)作組，拒絕為該指南背書(shū)，并將撰寫(xiě)指南的工作移交美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）和美國心臟學(xué)會(huì )（AHA），使其沒(méi)了“名分”.

    但美國新指南仍有較大價(jià)值，開(kāi)創(chuàng )了高血壓指南“言必有據”和“不求大求全”的新模式，但該模式也有脫離實(shí)際的問(wèn)題。NHLBI“只從高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）中尋找證據”的規定是不可能完成的任務(wù)：高血壓防止涉及面廣，而高質(zhì)量RCT數量不多、覆蓋面不廣，不可能回答全部臨床問(wèn)題。美國新指南9項推薦意見(jiàn)中有5項基于專(zhuān)家意見(jiàn)，這不能不說(shuō)是“盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)”.今后撰寫(xiě)臨床指南，在強調RCT的同時(shí)還須采納高質(zhì)量觀(guān)察性研究證據和專(zhuān)家共識。

    對美國新指南，有學(xué)者批評其僅以血壓這一單一因素用于判定降壓藥物起始治療時(shí)機，與其他指南強調根據危險因素等進(jìn)行綜合風(fēng)險評估的推薦明顯不同。這種批評可能是忽略了該指南撰寫(xiě)背景。2008年NHLBI同步啟動(dòng)高血壓、血脂、超重肥胖、生活方式干預和風(fēng)險評估等5部心血管疾病預防指南的撰寫(xiě)工作，按照分工，此部指南只需關(guān)注高血壓本身、只討論3個(gè)有關(guān)藥物降壓的問(wèn)題。

    立足實(shí)踐：確定治療時(shí)機須兼顧心血管風(fēng)險

    美國新指南強調高血壓治療主要目標是血壓達標并維持達標，建議對≥18歲的確診高血壓患者，在實(shí)施生活方式干預的同時(shí)或稍后啟動(dòng)降壓藥物治療。啟動(dòng)藥物治療前，先根據患者年齡、是否合并糖尿病或慢性腎臟病（CKD）確定降壓目標值、選擇初始用藥。對不合并糖尿病和CKD的一般高血壓患者，≥60歲且收縮壓（SBP）≥150 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療；<60歲者，及合并糖尿病或CKD者，SBP≥140 mmHg或 DBP≥90 mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。

    雖然分工導致美國新指南只談血壓，但在臨床實(shí)踐中，確定降壓藥物起始治療時(shí)機須兼顧血壓水平和心血管總體風(fēng)險。

    我國2010版高血壓指南提出，高危、很高危或3級高血壓患者，在生活方式干預的同時(shí)應立即開(kāi)始降壓藥物治療；確診的2級高血壓，應考慮開(kāi)始藥物治療；1級高血壓，可在生活方式干預數周血壓仍≥140/90 mmHg時(shí)再開(kāi)始藥物治療。歐洲2013版高血壓指南推薦：2級和3級高血壓患者應在開(kāi)始生活方式干預的同時(shí)或數周后啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ級推薦，證據水平A）；高危1級高血壓（伴靶器官損害、糖尿病、心血管疾病或CKD）應啟動(dòng)降壓藥物治療（Ⅰ級推薦，證據水平B）；低——中危的1級高血壓，如經(jīng)一段時(shí)間生活方式干預后血壓未能下降，也應考慮啟動(dòng)藥物治療（Ⅱa級推薦，證據水平B）。與本版美國新指南幾乎同時(shí)發(fā)布的美國高血壓學(xué)會(huì )/國際高血壓學(xué)會(huì )（ASH/ISH）《社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南》推薦，為避免不必要用藥，低危的1級高血壓患者可在應用降壓藥物前先嘗試6——12個(gè)月的生活方式干預；如干預期間血壓無(wú)降低趨勢或發(fā)現其他危險因素，應提早啟動(dòng)藥物治療；對定期接受隨訪(fǎng)有困難或希望盡早血壓達標者，也應盡早啟動(dòng)藥物治療。

    總結上述國內外最新高血壓指南，其共同觀(guān)點(diǎn)是：血壓水平達到2級及以上或心血管風(fēng)險達到中危及以上者，在診斷明確后應立即開(kāi)始藥物治療；低危的1級高血壓患者可考慮接受一段時(shí)間生活方式干預，血壓不能達標時(shí)盡早開(kāi)始藥物治療，也可在診斷明確后立即啟動(dòng)藥物治療。與既往指南相比，上述指南中啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機明顯提前，血壓水平在啟動(dòng)降壓藥物治療決策中所占權重明顯提高。在降壓藥物治療的同時(shí)須堅持生活方式干預，但后者是藥物治療的補充而不能作為替代。

    分析證據：差異處理致用藥調整

    既然討論了起始降壓藥物治療的時(shí)機，那么不可避免也會(huì )關(guān)注初始降壓藥物治療的選擇，本版美國新指南在此亦有較大變動(dòng)，筆者略談一二（編者注：本報下期將邀請專(zhuān)家就初始藥物治療問(wèn)題對指南進(jìn)行詳細解析，敬請關(guān)注）。

    與JNC7報告、歐洲高血壓指南和我國高血壓指南不同，美國新指南將β受體阻滯劑“逐出”了初始降壓藥物行列。其理由是，一項研究結果顯示，與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，β受體阻滯劑增加心血管復合終點(diǎn)事件主要體現在卒中發(fā)生率上。這項名為氯沙坦降低終點(diǎn)事件（LIFE）的研究比較氯沙坦與阿替洛爾對高血壓患者心血管事件的影響，其結論是氯沙坦療效優(yōu)于阿替洛爾，前者有降壓外的效益（Lancet 2002,359:995）。氯沙坦曾經(jīng)在多項研究中與其他藥物進(jìn)行頭對頭比較，但從未顯示有降壓外獲益。LIFE研究中該藥物之所以能夠勝出，其原因是用作對照的阿替洛爾缺乏心血管保護作用。

    但是β受體阻滯劑是一大類(lèi)藥物，各種藥物間存在異質(zhì)性。美國新指南將阿替洛爾的獲益不佳推廣到所有β受體阻滯劑，顯然是假定了該類(lèi)藥物有類(lèi)效應。但美國新指南又指出，在比較β受體阻滯劑與4類(lèi)推薦初始用藥的其他研究中，β受體阻滯劑的療效與其他藥物相似。既然如此，為什么不能否定“β受體阻滯劑存在類(lèi)效應”這一說(shuō)法？為什么不將“療效與其他藥物相似”視為β受體阻滯劑的類(lèi)效應？美國新指南在此問(wèn)題上出現了選擇性處理證據的錯誤。

    總之，雖然此版美國新指南不能被稱(chēng)為JNC 8,但仍有重要參考價(jià)值。該指南強調從RCT中尋找證據，大多數推薦比較客觀(guān)和科學(xué)，關(guān)于選擇降壓藥物起始治療時(shí)機的策略與當代其他指南一致。但是，過(guò)分依賴(lài)RCT證據限制了指南的實(shí)用性，以致在有些方面只能刻意回避或語(yǔ)焉不詳。在證據不充分的情況下大幅度下調β受體阻滯劑的降壓地位，可能是其最大敗筆之一。

    上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院 施仲偉