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    髕骨軟骨骨折指髕骨關(guān)節面軟骨及軟骨下骨的骨折，臨床少見(jiàn)，約占所有骨骼損傷的1%。其診斷困難，易漏診。2004年2月～2008年3月，我院共收治髕骨軟骨骨折患者5例，現回顧性分析其臨床特點(diǎn)，以提高診治水平。

    1　臨床資料

    髕骨軟骨骨折患者5例，男2例，女3例；年齡13～21歲。均為急速奔跑過(guò)程中膝關(guān)節急劇屈曲摔倒致傷，傷及左膝3例，右膝2例。表現為膝關(guān)節迅速腫脹，疼痛劇烈，不能曲伸。可見(jiàn)髕骨輪廓明顯外移，髕骨內緣壓痛，外側抗阻推髕試驗及浮髕試驗均陽(yáng)性。無(wú)直接髕骨脫位的證據。X線(xiàn)平片示髕骨骨質(zhì)連續性存在，膝關(guān)節內骨折塊來(lái)源不明。CT、MR I或關(guān)節鏡檢查見(jiàn)髕骨半脫位，髕骨關(guān)節面骨軟骨缺損；髕內側支持韌帶1～2度損傷，關(guān)節腔積液，關(guān)節腔內可見(jiàn)游離骨塊，骨折塊10 cm ×12 cm ×6cm～30 cm ×18 cm ×11 cm。手術(shù)方法：患者均在連硬膜外麻醉下進(jìn)行。取膝關(guān)節前內側弧形切口進(jìn)入，進(jìn)入關(guān)節腔，見(jiàn)大量混有脂肪滴的血性積液，屈膝關(guān)節，將髕骨向外側翻轉脫位，髕骨關(guān)節面翻轉朝向術(shù)者。見(jiàn)髕骨髁間隆凸及內側關(guān)節面軟骨和軟骨下骨骨折缺損，找出關(guān)節腔內游離軟骨塊（骨折塊大部分為關(guān)節軟骨，中央帶部分軟骨下骨質(zhì)） 。髕骨內后方關(guān)節面缺損與游離骨塊完全吻合，股骨外髁關(guān)節軟骨挫傷者生理鹽水沖洗關(guān)節面軟骨缺損區和軟骨塊，吸盡沖洗液后將游離骨軟骨塊解剖復位，用點(diǎn)式復位鉗維持復位。1例骨塊較小者行克氏針固定：選擇直徑1. 0 mm克氏針于骨折塊冠狀位中部向髕骨表面鉆出，將針尾埋于軟骨面下多針固定，針尖板彎后留在髕骨前方，防止滑入膝關(guān)節內。1例行可吸收縫線(xiàn)固定：采用上述方法于骨折塊與髕骨間鉆孔，用3號PDS2Ⅱ縫線(xiàn)固定。3例較大骨塊采用可吸收釘固定：取2～3枚直徑3. 5 mm的可吸收螺釘，釘帽用沉頭器沉到軟骨面下；釘尖自髕骨前緣鉆出用咬骨鉗咬去。骨折解剖復位固定后修復髕骨內側支持帶，松弛者予適當緊縮，部分重疊加強縫合。術(shù)后處理：術(shù)后采用石膏托屈膝20°～30°位固定，術(shù)后1 d開(kāi)始主動(dòng)股四頭肌等長(cháng)收縮訓練； 3周去除石膏行膝關(guān)節不負重屈伸活動(dòng)； 6～8周X線(xiàn)或CT示骨折愈合可正常負重行走；復查右膝關(guān)節屈伸活動(dòng)正常、膝關(guān)節功能滿(mǎn)意； 12～16周可參加體育運動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月局麻下取克氏針內固定物。隨訪(fǎng)16～36個(gè)月，平均28個(gè)月。切口均一期愈合。骨折5～6周CT示骨折愈合。未出現骨折塊再次骨折脫落，未出現髕股關(guān)節疼痛， Insall標準評價(jià)療效，優(yōu)3例，良2例，優(yōu)良率為100%。

    2　討論

    國內外學(xué)者通常認為，髕骨軟骨骨折損傷機理為外傷性髕骨脫位和半脫位。Milgram認為，當站立位膝固定伸直時(shí)大腿突然內旋使髕骨向外脫位，產(chǎn)生股骨外髁損傷，如完全脫位，當股四頭肌用力收縮，髕骨復位，髕骨內下部在切線(xiàn)應力的作用而造成髕骨內下部骨軟骨損傷，同時(shí)股骨外髁前外側緣因擠壓產(chǎn)生股骨外髁前外側緣骨軟骨挫傷。本組患者均為急速奔跑中緊急制動(dòng)避險致膝關(guān)節急劇屈曲，手術(shù)中見(jiàn)髕骨關(guān)節面的髁間隆凸及內側部分軟骨和軟骨下骨骨折缺損，游離的骨軟骨骨折塊大部分為關(guān)節軟骨，中央帶部分軟骨下骨質(zhì)，軟骨面龜裂及大量劃痕；股骨外髁關(guān)節軟骨挫傷，并有自?xún)认蛲獾膭澓邸Ｆ錂C制為快速奔跑中突然減速致股四頭肌猛烈收縮，將髕骨拉向上外方，髕骨的外側部達到股骨外髁外側；跌倒后膝關(guān)節快速屈曲造成髕骨飛速撞向股骨外髁，髕骨髁間隆凸和內側部以切線(xiàn)位和相對寬大的股骨外髁面發(fā)生撞擊，造成髕骨關(guān)節面中內側部為主的骨軟骨骨折；同時(shí)造成髕骨內側支持帶的破裂，也產(chǎn)生股骨外髁前外側緣骨軟骨挫傷。

    X線(xiàn)檢查為髕骨軟骨骨折的主要方法，雖大部X線(xiàn)片未見(jiàn)異常或膝關(guān)節見(jiàn)少許模糊骨折片影，無(wú)法確定骨折來(lái)源及位置；但可排除其他關(guān)節內骨折，可作為篩選的重要手段。CT檢查既可明確骨折情況，又可了解周?chē)浗M織情況，其特征性表現為股骨髁前方、脛骨髁間棘上方有一條狀骨樣密度影游離于關(guān)節腔內。由于骨塊常發(fā)生翻轉移位，故可見(jiàn)其朝向前方一面光滑，而朝向后方一面邊緣不規則，有時(shí)可有多處龜裂，相應在髕骨關(guān)節面上可發(fā)現不規則缺損區或裂隙。MR I檢查不但可明確骨折情況，還可觀(guān)察半月板、膝內交叉韌帶損傷及組織水腫情況、關(guān)節積液情況，其診斷髕骨軟骨骨折陽(yáng)性率達90. 9%、股骨外髁達損傷80% ,亦可顯示X線(xiàn)、CT及關(guān)節鏡無(wú)法發(fā)現的隱匿性骨軟骨損傷。關(guān)節鏡檢查對發(fā)現軟骨骨折較敏感、準確（本組1 例通過(guò)關(guān)節鏡確診） 。

    髕骨軟骨骨折一般需手術(shù)處理。如骨折塊直徑< 5 mm、固定困難者可通過(guò)關(guān)節鏡取出；如骨折塊較大，應盡可能復位、固定，恢復關(guān)節面平整。多枚克氏針及可吸收線(xiàn)固定（本組各1例） ,維持復位尚可，但骨折穩定性一般。多枚可吸收螺釘固定（本組3例）骨折復位固定可靠，骨折愈合后無(wú)需拆除。對較小骨塊，釘帽不能沉入軟骨下者我們將直徑3. 5mm的全螺紋可吸收釘擰入貫穿到髕骨表面，用咬骨鉗自關(guān)節軟骨面咬斷，形成特殊的“可吸收螺紋棒”，穩定程度超過(guò)可吸收棒。螺釘能夠充分順應骨折塊的形狀及骨折線(xiàn)的方向充分加壓，在骨軟骨骨折端形成一定的壓縮力，增加斷端的穩固性，有利于給早期活動(dòng)及關(guān)節面磨造塑形，亦可促進(jìn)軟骨的愈合修復。

    綜上所述，髕骨軟骨骨折較少見(jiàn)。損傷機制為髕骨外側脫位過(guò)程中與股骨外側髁的切線(xiàn)位撞擊。早期復位內固定修復受損的內側支持帶，靈活使用可吸收螺釘固定技術(shù)是較好的方法，可以早期進(jìn)行功能訓練，無(wú)需二期手術(shù)取出內固定。早期功能訓練、晚期負重可使軟骨骨折充分修復。本組病例較少，其遠期療效尚待觀(guān)察。

髕骨軟骨骨折手術(shù)圖