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    對于在一些高危患者疫苗接種覆蓋率不足的情況，Kathleen Neuzil表示，有方法能提高疫苗接種覆蓋率，包括通過(guò)非傳統地點(diǎn)如藥店、工作場(chǎng)所和學(xué)校來(lái)擴大疫苗獲取途徑，循證實(shí)踐的使用（如提醒或召回通告），以 及免疫登記的使用等。從運籌學(xué)角度來(lái)看，來(lái)自?xún)瓤漆t生和其他專(zhuān)業(yè)醫護人員的建議最有可能促使患者接受疫苗注射。

    冬天是流感季節，盡管以往的數據表明，每年注射流感疫苗可以預防心血管事件，特別是對冠狀動(dòng)脈心臟疾病高危人群來(lái)說(shuō)，但只有極少數人接種了疫苗。

    一項最新的系統評價(jià)和Meta-分析顯示，接種流感疫苗可降低36%的心血管事件風(fēng)險，可使最近患有急性冠脈綜合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險降低55%,8例接受疫苗注射的ACS患者可以防止1次MACE的發(fā)生。該研究發(fā)表在2013年10月23日的《美國醫學(xué)協(xié)會(huì )雜志》上[JAMA.2013 Oct 23;310（16）：1711-20.].

    研究背景

    以往發(fā)表的研究顯示，接種流感疫苗與心血管預后之間存在相關(guān)性。加拿大多倫多大學(xué)Jacob Udell博士主持了進(jìn)行了這項系統評價(jià)，他表示完全支持接種疫苗，以降低心血管疾病風(fēng)險，但大多數醫生不相信數據，或關(guān)心短期副作用，如流感樣癥狀或注射部位手臂酸痛，“接種流感疫苗可通過(guò)避免動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或其他類(lèi)型的心臟損傷預防易損患者的心腦血管事件，這是一種簡(jiǎn)單的、可每年使用的減少心血管事件的保護性療法”,“考慮到普通大眾中疫苗接種嚴重不足以及這種保護性治療策略對高危患者潛在的影響，這一發(fā)現具有相當的臨床和衛生政策性意義。”

    研究設計

    由于缺乏檢驗這種假設（即接種疫苗可以降低心血管疾病風(fēng)險）的一級臨床試驗證據，研究人員進(jìn)行了一項系統回顧和薈萃分析，對心血管疾病高風(fēng)險患者接種流感疫苗與安慰劑或對照組進(jìn)行比較的隨機試驗進(jìn)行了研究。

    這一系統評價(jià)共納入6項隨機對照臨床試驗（n=6735），包括5項已發(fā)表的研究（包含FLUVACS和FLUCAD）及一項未發(fā)表的研究。患者包括新近發(fā)生ACS患者和穩定型冠心病患者。

    主要終點(diǎn)為主要不良心血管事件，定義為心血管死亡、心肌梗死住院、不穩定型心絞痛、卒中、心衰或緊急血運重建，是一個(gè)復合終點(diǎn)。

    研究結果

    總體而言，接受流感疫苗患者（n=3238）的主要心血管事件發(fā)生率為2.9%,接受安慰劑或對照治療患者（n=3231）為4.7%（RR:0.64,95%CI:0.48-0.86），即治療58例可預防1次MACE的發(fā)生。

    在789例ACS患者中，接受流感疫苗患者的主要心血管事件發(fā)生率為10.25%,接受安慰劑患者為23.1%（RR:0.45,95%CI:0.32-0.63）；對于穩定型冠心病而言，兩組MACE發(fā)生率差異無(wú)統計學(xué)意義（RR:0.94 ,95%CI:0.55-1.61）。

    研究人員表示，急性流感病毒感染與心血管疾病風(fēng)險之間的機制尚不明確，但支持兩者之間存在關(guān)聯(lián)的證據相當多。盡管最近（2012-2013年）的流感爆發(fā)很好的提醒，呼吸道感染的同時(shí)可合并心血管并發(fā)癥，但只有不到1/3的北美人和不到50%的高風(fēng)險患者每年接種疫苗。

    研究者進(jìn)一步補充，接種疫苗是一種有效、低成本、方便（每年一次）、安全、易管理而且耐受性好的方法，但仍有必要進(jìn)行一項充分有力的多中心試驗來(lái)證實(shí)這一研究。

    研究局限

    研究人員表示，該系統評價(jià)具有一定的局限性。首先，心血管事件數量相對較少；其次，納入的研究在主要結局和樣本量上存在異質(zhì)性；此外，納入的研究還存在方法學(xué)的缺陷。

    研究評論

    JAMA雜志同時(shí)發(fā)表了美國西雅圖疫苗獲取和傳輸組織（PATH）Kathleen Neuzil博士的隨刊評論[JAMA.2013 Oct 23;310（16）：1681-2].Kathleen Neuzil博士認為，與所有的薈萃分析一樣，本研究結果也受所納入研究的質(zhì)量所限，而且這種相關(guān)性并不意味著(zhù)存在因果關(guān)系。“無(wú)論流感疫苗是否能減少心血管疾病發(fā)生，伴或不伴高風(fēng)險的老年人流感高發(fā)病率和疫苗療效都會(huì )促使其使用。”



    而杜克大學(xué)的Cameron Wolfe則認為，盡管上述數據可能隨著(zhù)季節而變化，但考慮到大量關(guān)于疫苗安全性的數據、冠狀動(dòng)脈疾病的死亡率和經(jīng)濟學(xué)意義（廉價(jià)的疫苗vs昂貴的心血管事件），應該做出何種選擇是明確和顯而易見(jiàn)的。