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【DOC】（左側）股骨粗隆間骨折入院記錄模版（男） - 醫學(xué)資源下載
資源作者：醫璐冇伱
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-17 11:15:37

【doc】（左側）股骨粗隆間骨折入院記錄模版（男）（左）股骨粗隆間骨折入院記錄（男） 主訴：頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)障礙4小時(shí)。 現病史：患者4小時(shí)前因頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)障礙，當時(shí)無(wú)昏迷、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)呼吸困難等，急送入我院急診。查X－ray示：“左股骨粗隆間骨折”。為進(jìn)一步診治急診以“左股骨粗隆間骨折”收入我科。患者自起病以來(lái)精神差，未進(jìn)食，大小便未解。 既往史：有“冠心病、心絞痛”、“腦出血”病史4年余，有“高血壓”病史4年余，收縮壓最高達180mmHg以上，長(cháng)期服藥控制（具體藥名不詳）。無(wú)肝炎病史及其密切接觸史，無(wú)結核病史及其密切接觸史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史，無(wú)血制品輸注史，無(wú)過(guò)敏史，預防接種史按計劃進(jìn)行。無(wú)特殊環(huán)境毒物接觸史。 個(gè)人史：原籍出生，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區居住史，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng )傷史，能勝任工作。生活較規律，無(wú)特殊嗜好。無(wú)冶游史。 婚育史：22歲結婚，育有1子5女，家庭和睦，配偶體健，兒女體健。 家族史：無(wú)家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)冠心病早發(fā)家族史，無(wú)高血壓家族史，無(wú)糖尿病家族史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史者。 體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：84次/分，呼吸：19次/分，血壓：154/75mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養良好，神志清楚，被動(dòng)仰臥位，急性病容，平車(chē)推入病房，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無(wú)肝臟，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)淤斑，無(wú)皮疹，無(wú)皮下結節或腫塊，無(wú)潰瘍，無(wú)瘢痕，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無(wú)黃染。雙側瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側對光反射靈敏。乳突無(wú)壓痛，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤，扁桃體無(wú)腫大。頸部無(wú)抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側無(wú)雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無(wú)雜音。胸廓無(wú)畸形，胸壁靜脈無(wú)曲張，胸骨無(wú)壓痛。肺部呼吸運動(dòng)度對稱(chēng)，肋間隙正常，語(yǔ)顫對稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側第5肋間鎖骨中線(xiàn)內側0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)正常，位置同上，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診雙側濁音界正常。心律84次/分，心律齊，無(wú)額外心音，無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管征。腹部平坦，無(wú)腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)手術(shù)瘢痕，無(wú)疝，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，腹肌無(wú)緊張，無(wú)反跳痛。Murpphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未觸及，腹部無(wú)包塊，肝濁音界存在，移動(dòng)型濁音陰性，雙側腎區無(wú)叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲，血管無(wú)雜音。脊柱正常，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。肛門(mén)外生殖器正常，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。肢體無(wú)癱瘓，病理反射未引出，Babinski's征陰性，Kernig征陰性。

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