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【DOC】小兒（左肱骨髁上）骨折入院記錄模版 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：醫璐冇伱
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-17 11:13:57

【doc】小兒（左肱骨髁上）骨折入院記錄模版小兒（左肱骨髁上）骨折入院記錄 主訴：摔傷左肘腫痛，活動(dòng)障礙3小時(shí)。 現病史：患者母親訴患者3小時(shí)前在吊雙杠時(shí)不慎摔傷左肘部，傷后感左肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，伴右肘部皮膚擦傷滲血，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)昏迷等。當時(shí)未做特殊處理，為求診治，急送入我院門(mén)診就診，予以查左肘部正側位片示：“左側肱骨髁上骨折”。門(mén)診以“左肱骨髁上骨折”收住我科，患兒起病以來(lái)，體重無(wú)明顯變化，精神一般，未進(jìn)食，大小便正常。 既往史：平素身體一般。無(wú)肝炎病史,無(wú)肝炎、結核密切接觸史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血制品史，無(wú)過(guò)敏史，預防接種史按計劃進(jìn)行。否認心臟病、肝病及腎臟病史。 個(gè)人出生生長(cháng)發(fā)育史：第1胎第1產(chǎn)，足月 順產(chǎn)，出生體重不詳,單胎，出生時(shí)無(wú)窒息史，無(wú)產(chǎn)傷、搶救史，Apgar評分不詳。母孕期無(wú)特殊病史，無(wú)挑食、偏食、厭食，食欲一般，生長(cháng)發(fā)育與正常同齡兒童比較相仿，在校讀書(shū)成績(jì)中等，無(wú)特殊發(fā)育史，生活有規律，無(wú)外地久居史，無(wú)毒物及血吸蟲(chóng)疫水接觸史。 家族史：無(wú)類(lèi)似病例，無(wú)家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)冠心病早發(fā)家族史，無(wú)高血壓家族史，無(wú)糖尿病家族史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史者。 體格檢查：體溫：36.6℃，脈搏：108次/分，呼吸：19次/分，血壓：90/60mmHg.WT：18kg 發(fā)育正常，營(yíng)養良好，神志清楚，自主體位，急性痛苦面容，步入病房，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無(wú)肝臟，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮疹，無(wú)皮下結節或腫塊，無(wú)潰瘍，無(wú)瘢痕，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無(wú)黃染。雙側瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側對光反射靈敏。乳突無(wú)壓痛，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤，扁桃體無(wú)腫大。頸部無(wú)抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側無(wú)雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無(wú)雜音。胸廓無(wú)畸形，胸壁靜脈無(wú)曲張，胸骨無(wú)壓痛。肺部呼吸運動(dòng)度對稱(chēng)，肋間隙正常，語(yǔ)顫對稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側第5肋間鎖骨中線(xiàn)內側0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)正常，位置同上，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診雙側濁音界正常。心律108次/分，心律齊，無(wú)額外心音，無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管征。腹部平坦，無(wú)腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)手術(shù)瘢痕，無(wú)疝，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，腹肌無(wú)緊張，無(wú)反跳痛。Murpphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未觸及，腹部無(wú)包塊，肝濁音界存在，移動(dòng)型濁音陰性，雙側腎區無(wú)叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲，血管無(wú)雜音。脊柱正常，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。肛門(mén)外生殖器正常，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。肢體無(wú)癱瘓，病理反射未引出，Babinski's征陰性，Kernig征陰性。 專(zhuān)科體查：左肘部腫脹，局部壓痛明顯，可捫及骨擦感，左肘關(guān)節屈伸活動(dòng)障礙，左手指活動(dòng)可，感覺(jué)、血運正常。余肢體未見(jiàn)明顯異常。 輔助檢查 本院（2010.11.2）X片：左側肱骨髁上骨折。

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