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該怎么轉變管理方式，將醫院引上DIP發(fā)展的正路？

隨著(zhù)DIP改革在全國開(kāi)展，不少醫院管理者發(fā)現，改革之下的醫院按照之前的管理方法來(lái)管行不通了。老方法不僅無(wú)法體現醫護價(jià)值，甚至還會(huì )起到阻礙醫院發(fā)展的效果，最直觀(guān)體現就是醫院虧了，醫生也不滿(mǎn)意。該怎么轉變管理方式，將醫院引上DIP發(fā)展的正路？

圖源：中國醫療保障

近日，在國家醫保局組織召開(kāi)的第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì )上，湖南省衛生改革與發(fā)展研究中心研究員汪榮華給出了她的建議：將DIP的改革壓力留在院級管理層。

一、理解政策找準定位

在支付方式改革過(guò)程中，醫院管理層要承擔哪些具體工作？目前可能很多醫院的做法是把改革壓力直接轉嫁給臨床一線(xiàn)的醫生。這是非常危險的。

支付方式改革改變了原來(lái)按項目付費下多開(kāi)檢查、多用藥、多住院就能多收益的情況，現在大家需要形成一個(gè)共識：合理診療，節約成本，良性發(fā)展。所以臨床醫生的工作是合理診療，而管理層應該干的，是如何更好幫助臨床醫生合理診療。

管理者需要正確理解幾個(gè)支付方式改革的關(guān)鍵詞：

1.區域點(diǎn)數法總額預算

說(shuō)到總額預算，大家都能理解是分盤(pán)子，也都想要多分一點(diǎn)盤(pán)子。但是在區域點(diǎn)數法的情況下，如果點(diǎn)值越多，也意味著(zhù)每個(gè)點(diǎn)數能兌換的錢(qián)越少，盤(pán)子越薄。所以有一些管理者還認為改革無(wú)法觸動(dòng)根本，依然讓臨床醫生繼續原來(lái)的做法，只能出現虧損。目前還在這樣做的醫院，已經(jīng)有很多吃到了虧損的結果。

2.疾病診斷+治療方式

正確理解疾病診斷和治療方式，找對自己醫院的特色，以特色謀求發(fā)展。

3.異地就醫

隨著(zhù)異地就醫推進(jìn)，患者流動(dòng)性大大增強，如何留住患者，留住“客源”，還得落到醫療水平上，水平高，才能讓患者用腳投票選擇。

4.基金監管

隨著(zhù)信息化水平的提升，醫保部門(mén)利用強大的大數據優(yōu)勢，在基金監管中掌握了主動(dòng)權。醫院要記住一點(diǎn)，在大數據面前，很多行為都能被看得一清二楚。有些醫生說(shuō)自己做的診療是合理的，自己開(kāi)的藥和檢查數量也“沒(méi)問(wèn)題”，也有不合理診療的醫生狡辯說(shuō)如果不這么做病人可能會(huì )出現怎么樣的后果，那誰(shuí)來(lái)?yè)煟坏窃诖髷祿媲埃腥硕冀酢奥惚肌保从吃诖髷祿希谕t院、同區域甚至是全國層面都能看到，同樣的病，別的醫生如何診療，如果醫生還在使用個(gè)性化診療方式，在醫保基金強監管的背景下，很難過(guò)關(guān)。

醫院管理者需要謹記，大家關(guān)起門(mén)來(lái)聲音應該是一致的，這不是醫保科一個(gè)科室的事，而是全醫院的事：院內行政職能部門(mén)的人員也應理解支付方式改革，了解改革目的和方式，形成正向改革的合力，這樣引導到臨床醫生，才是有效的。

二、明確定位績(jì)效導向

醫院怎么發(fā)展？一定要找準自己的定位。

第一是差異化發(fā)展，不要和別人硬碰硬

要找準核心競爭力，也就是著(zhù)重收治的病種，人無(wú)我有、人有我優(yōu)就很重要。

然后是明確科室價(jià)值

對院級領(lǐng)導來(lái)說(shuō)，一定不能把所有學(xué)科都當做掙錢(qián)的學(xué)科來(lái)培養。一定有一些學(xué)科有自己存在的意義和價(jià)值，對整個(gè)醫院的發(fā)展是十分必要的，但從直接經(jīng)濟效益來(lái)看不是很好，比如一些戰略性的學(xué)科可能新技術(shù)新項目發(fā)展得好，或者有一些科室的疑難危重救治率很高，就應該承認其價(jià)值。院級管理者應該做的，是明確每個(gè)科室的定位，找到其價(jià)值、認可其價(jià)值。

這意味著(zhù)，院級管理層要轉變績(jì)效管理實(shí)施方案，不能將所有學(xué)科以經(jīng)濟價(jià)值作為唯一價(jià)值，要強調不同價(jià)值；不能將支付方式的盈虧與一線(xiàn)醫生直接掛鉤，要強調整體利益；不能簡(jiǎn)單粗暴地對一線(xiàn)醫生強調病種費用虧損，要強調合理診療；不能再以項目付費時(shí)的收減支/項目點(diǎn)值作為考核標準，要強調多維度的績(jì)效。

在分類(lèi)評價(jià)之后，可以根據各個(gè)學(xué)科的定位，從多維度考量績(jì)效價(jià)值：科室戰略?xún)r(jià)值體現長(cháng)遠發(fā)展，工作負荷價(jià)值體現人力勞動(dòng)，發(fā)展效益價(jià)值體現服務(wù)量和收益。按照這三個(gè)維度，從上到下評價(jià)每個(gè)學(xué)科的位置。

獎金性績(jì)效工資分配應堅持從實(shí)際出發(fā)，遵循醫療行業(yè)特點(diǎn)，做到5個(gè)傾斜：體現醫學(xué)領(lǐng)先和重點(diǎn)價(jià)值，體現重點(diǎn)崗位和高端技術(shù)崗位價(jià)值，體現高風(fēng)險高強度服務(wù)價(jià)值，體現高技術(shù)含量?jì)r(jià)值，體現成本管控效益科室價(jià)值。

三、院級管理病種運營(yíng)

如何做好院內的優(yōu)勢病種，或者說(shuō)重點(diǎn)學(xué)科的管理？

首先要明確的是這是需要醫院資源傾斜、所有院級管理者和職能科室都要幫忙的事。

其次，院級管理層要學(xué)會(huì )病種分類(lèi)。

再次，院級管理層要學(xué)會(huì )管理病案首頁(yè)。

最后，院級管理層要學(xué)會(huì )對維度管理病種。

樹(shù)立院級管理層的病種管理的意識，院級管理層、行政管理部門(mén)都應該學(xué)會(huì )以病種為單位的管理路徑，醫院的管理層到一線(xiàn)強調的是合理診療、合理用藥耗、合理收治入院。院級管理層要正確宣傳病種管理對病人、對醫院、對社會(huì )的意義，而不是用“你又虧了”來(lái)約束臨床一線(xiàn)的診療行為。

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第二屆DRG/DIP大會(huì )還透露出什么信號？

近日，國家醫保局組織召開(kāi)了第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì )，操刀醫保支付方式改革的幾位重要領(lǐng)導都出席了會(huì )議并發(fā)言，還透露出幾大信號：

支付方式改革是大勢所趨

自從2019年10月，國家醫保局開(kāi)展30個(gè)城市的DRG付費和71個(gè)城市的DIP付費試點(diǎn)以來(lái)，DRG/DIP付費改革工作推進(jìn)如火如荼。11月24日，國家醫保局在會(huì )上公布DRG/DIP付費方式改革進(jìn)度：目前有282個(gè)統籌地區開(kāi)展了DRG/DIP支付方式，占所有統籌地區的71%，其中12個(gè)省份實(shí)現了省內全覆蓋。

但改革并不是一帆風(fēng)順，醫院在實(shí)際工作中為了對應的DRG病組不超支，自然而然會(huì )進(jìn)行成本管控，控制醫療費用的支出。民間也不乏“DRG就是為了控費”“限制15天出院”“醫院不敢收重癥患者”等較為激烈的聲音，DRG/DIP付費改革一直是在爭議中推進(jìn)。

國家醫療保障局黨組成員黃華波會(huì )議上表示：“按照我們的預期，醫療機構、醫藥企業(yè)、醫保基金、參保人員四方都贏(yíng)，是可以成立的。”

對于DRG/DIP支付方式改革產(chǎn)生的爭議，國家醫療保障局醫藥服務(wù)管理司司長(cháng)黃心宇解釋道：“國家并不是抱著(zhù)省錢(qián)的想法來(lái)改革的，支付改革的意義不在于眼前，而在于長(cháng)遠。醫療機構運行機制必須發(fā)生改變，粗放式建醫院、建分院、擴院區的路子不能持續。事實(shí)上，支付方式改革讓醫保從被動(dòng)買(mǎi)單走向戰略購買(mǎi)，也就是為產(chǎn)出購買(mǎi)、對質(zhì)量評價(jià)。把原來(lái)不可見(jiàn)、不可比的變得可見(jiàn)、可比。”

對于網(wǎng)上產(chǎn)生的一些DRG導致醫院虧損的言論，黃心宇回應稱(chēng)“現在是虧一點(diǎn)的使勁在喊，實(shí)際上，我們是補償到位的，整體支付甚至超過(guò)項目支付”，并且對于DRG/DIP的支付標準，解釋道“我們的均值是從統計學(xué)上算出來(lái)的，不是低于均值就是好的，高于均值就不做。這完全不是我們的本意”。最后黃心宇司長(cháng)語(yǔ)氣堅決地表達了對醫保支付方式改革工作的決心：“全世界都在做支付方式改革，尤其是醫療服務(wù)供給水平發(fā)展到一定程度之后。這個(gè)事情不是你發(fā)兩句帖子、罵兩句就能改變的。還是要提高思想站位。”

強調要建立爭議處理的機制

創(chuàng )新技術(shù)、耗材不斷涌現，目前DRG/DIP落地過(guò)程中，醫院反饋不敢用新耗材新技術(shù)，擔心一用就超出對應病組的付費標準，產(chǎn)生虧損。針對此問(wèn)題，黃心宇強調要用好DRG/DIP付費中爭議處理的機制，“現在這一機制沒(méi)用好，很多醫院因為擔心診療方案被一個(gè)個(gè)盯著(zhù)看而不敢報，這是多余的。開(kāi)始問(wèn)題多，特病單議的比例可以高一些。有些可能不符合指南的，但不一定不對”。

醫療行為非常復雜，改革只能考慮整體，不可能考慮到每個(gè)具體項目。對于一些疑難重癥的治療，黃心宇表示“醫保根本目的是服務(wù)于臨床，重癥學(xué)科萎縮不是我們希望看到的結果。哪些應該改，應該認真研判”。

此外，北京市醫療保障局醫保中心主任、DRG國家技術(shù)指導組組長(cháng)鄭杰會(huì )議上表示當前的支付方式改革工作是一個(gè)試錯的過(guò)程。一些調整馬上就要展開(kāi)，“針對高靠編碼、分解住院等，利用DRG先天缺陷不當獲利行為，付費監管體系初步形成，已報國家局，很快將和大家見(jiàn)面。”

DRG分組升級版即將發(fā)布

鄭杰在會(huì )議上表示DRG分組升級版已報國家醫保局，等審定后即將對外發(fā)布。

國家醫保DRG付費技術(shù)指導組臨床論證組組長(cháng)，北京市衛生健康大數據與政策研究中心副主任郭默寧詳細介紹了CHS-DRG升級版與CHS-DRG1.1版本在核心ADRG組方面的修訂情況。

她表示，新版本的分組方案更加符合臨床實(shí)際，框架結構更加清晰，內涵更加準確，分組也更加精細。新版本還加強了對特殊病例的考慮，如罕見(jiàn)病、多系統疾病等，以更全面地覆蓋病例情況。

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