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又有醫院被立案調查,與醫保有關(guān)……

2023-01-30 16:50 閱讀:2099 來(lái)源:看醫界 作者:醫**漫 責任編輯:醫路漫漫
[導讀] 偽造文書(shū)騙保300萬(wàn),一家醫院被立案調查。
日前,黑龍江省醫療保障局發(fā)布2022年第四期典型案例,9起定點(diǎn)醫藥機構因涉及重復收費、超標準收費、超醫保限定支付范圍結算、串換項目、虛構診療項目、虛構患者住院信息等違法違規行為被處罰。

其中,一家民營(yíng)醫院因誘導住院以及偽造醫療文書(shū)、虛構診療項目、串借醫保卡等手段騙取醫保基金300余萬(wàn)被暫停醫保服務(wù)協(xié)議,并因涉嫌刑事犯罪而被立案調查。

偽造文書(shū)騙保300萬(wàn),一家醫院被立案調查

根據通報內容:2022年9月,哈爾濱市醫保部門(mén)與公安部門(mén)聯(lián)合調查核查,發(fā)現哈爾濱益圣民醫院有限公司存在誘導住院以及偽造醫療文書(shū)、虛構診療項目、串借醫保卡等手段騙取醫保基金等違法違規問(wèn)題,初步查明涉嫌違規使用醫保基金300余萬(wàn)元。

哈爾濱市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十六條、第四十八條的相關(guān)規定做出以下處理決定:暫停哈爾濱益圣民醫院醫保服務(wù)協(xié)議;該院涉嫌刑事犯罪,公安機關(guān)已經(jīng)立案調查,目前案件正在進(jìn)一步偵辦中。

在本次通報中,另有八家醫療機構因涉及重復收費、超標準收費、超醫保限定支付范圍結算、串換項目、虛構診療項目、虛構患者住院信息等違法違規行為,作為典型案例被通報。

一、林口縣龍升中醫醫院存在超標準收費等違法違規問(wèn)題,涉嫌違規使用醫保基金65285.90元。醫院主要領(lǐng)導及相關(guān)責任人被約談,追回違規使用的醫保基金,并暫停醫保服務(wù)協(xié)議15天,限期整改。


二、佳木斯市郊區大來(lái)鎮衛生院虛構21名患者住院信息用于銷(xiāo)毀過(guò)期藥品,涉嫌違規使用醫保基金38913.31元。處罰決定:追回違規使用的醫保基金,處醫保基金損失金額3倍行政罰款,并將該案移送司法機關(guān)處理。


三、大慶市讓胡路區康樂(lè )透析中心存在超標準收費、串項收費、重復收費等違法違規問(wèn)題,涉嫌違規使用醫保基金130.60萬(wàn)元。由于當事人主動(dòng)改正并賠償,處理決定:追回違規使用的醫保基金130.60萬(wàn)元,對該機構造成的醫保基金損失金額從輕處以1倍行政罰款117.90萬(wàn)元。


四、雙鴨山市寶清縣仁愛(ài)醫院存在串項收費、違規收費、超醫保支付范圍用藥等違法違規問(wèn)題,涉嫌違規使用醫保基金2271064.02元。處理決定:追回違規使用的醫保基金2166010.25元,暫停該院服務(wù)協(xié)議并移送公安機關(guān)處理。


五、七臺河七煤醫院有限公司存在過(guò)度檢查的違法違規問(wèn)題,涉嫌違規使用醫保基金1662403.30元,處理決定:責令改正存在的違規問(wèn)題,追回違規使用的醫保基金1662403.30元。


六、鶴崗市平安醫院存在串項收費的違法違規問(wèn)題,涉嫌違規使用醫保基金26540元。處理決定:追回違規使用的醫保基金26540元,處造成醫保基金損失金額1倍行政罰款20331元。


七、蘭西泓慈醫院存在違規收費、超標準收費等違法違規問(wèn)題,涉嫌違規使用醫保基金67806.36元。處理決定:拒付違規使用的醫保基金67806.36元。


八、大興安嶺光明醫院該院存在串項收費、分解收費等問(wèn)題,涉嫌違規使用醫保基金14205.24元。處理如下:追回大興安嶺地區光明醫院違規使用醫保基金14205.24元,處1倍罰款14205.24元。

上下滑動(dòng)查看通報詳情

2022年:全國查處醫療機構40萬(wàn)家,追回醫保基金188億

黑龍江醫療保障局此次的通報的騙保典型案例已經(jīng)該網(wǎng)站今年公示的第四批。據《看醫界》了解,隨著(zhù)近年來(lái)國家和地方對欺詐騙保行為的嚴查,從國家醫療保障局到各省地方,每年都會(huì )定期披露典型醫保違規案例,以達到警示作用。

在2023年1月12日舉行的全國醫療保障工作會(huì )議上,國家醫療保障局公布了2022年醫保基金監管的工作結果。報告顯示,2022年,全國醫療保障系統全年檢查醫藥機構76.7萬(wàn)家,查處39.8萬(wàn)家,追回醫保基金188.4億元,移交公安司法、紀檢監察機關(guān)6478家(人)。

國家醫保局早前的公布的數據顯示,2018年至2020年三年間,醫保系統聯(lián)合公安系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構171萬(wàn)家次,查處86萬(wàn)家次,追回醫保基金348.75億元。

此外據媒體統計,在2021年的醫保專(zhuān)項整治行動(dòng)中,有5000余名犯罪嫌疑人相繼落網(wǎng),而院長(cháng)、副院長(cháng)作為醫院管理層,受到處理的不在少數。

實(shí)際上,近年來(lái),全國范圍內涉案金額重大、情節嚴重的騙保案例比比皆是。

2020年6月,中央紀委國家監委網(wǎng)站報道了一起涉及千萬(wàn)醫保基金和百名黨員的騙保案件。調查顯示,2013年至2017年,南岸區學(xué)府醫院通過(guò)違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫保基金1429萬(wàn)元。這起因醫院騙保引發(fā)的腐敗案,導致當地133名黨員干部、公職人員被查處,多名醫院管理層被捕。

2020年,青島市醫保局在例行日常夜間檢查工作中發(fā)現某心腦血管醫院醫院住院部床位全部空置,但當日仍上報有夜間住院人員及報銷(xiāo)治療、檢查、藥品損耗等費用,遂調取該院部分病歷、藥品出入庫明細等資料。發(fā)現該醫院有偽造病歷、檢查資料、虛假入庫、虛假上傳藥品結算等多項問(wèn)題。最終醫保局會(huì )同公安分局對此案進(jìn)行調查,刑拘7人,逮捕4人,涉案金額1000余萬(wàn)元。

2020年底,著(zhù)名的“太和騙保案”震驚全國。根據調查結果,太和縣50家醫療機構不同程度存在違規違法使用醫保基金問(wèn)題,涉及醫保基金5795.1萬(wàn)元。其中,太和縣第五人民醫院等11家醫院存在嚴重欺詐騙保問(wèn)題,涉及醫保基金1387.3萬(wàn)元。阜陽(yáng)市其他縣區也發(fā)現涉嫌違規金額4554.4萬(wàn)元。2021年6月公布的處理決定顯示,已解除4家涉事醫院醫保服務(wù)協(xié)議、吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》,取消14名醫保醫師資格,追回違規使用基金。全市有9家社會(huì )辦醫療機構主動(dòng)申請關(guān)停或暫停醫保服務(wù)協(xié)議。

2022年2月,北京市醫保局公布了一則行政處罰公告,北京前海股骨頭醫院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險基金支出,被罰款約1.4億元,在當時(shí)創(chuàng )下監管部門(mén)對單個(gè)醫院騙保處罰的歷史紀錄。

2022年5月,天津寶坻區人民法院發(fā)布消息稱(chēng),某醫院院長(cháng)及實(shí)際負責人劉某伙同他人收取群眾的社會(huì )保障卡,以虛假就醫、購藥等方式騙取醫保基金280余萬(wàn)元,被判有期徒刑10年,并責令其退賠相應醫保資金。該案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事處罰。

2022年4月,福建通報了一批騙保案件,其中廈門(mén)市思明康祝門(mén)診部中醫科醫生胡某山為參保人提供的診療服務(wù)與醫保收費記錄不符,涉嫌虛構理療項目騙取醫保基金218673元。依據《中華人民共和國刑法》,廈門(mén)湖里區人民法院以詐騙罪,判處胡某山有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金人民幣五萬(wàn)元。

2022年1月,因虛構理療服務(wù)、虛構住院(掛床住院)等行為涉嫌欺詐騙保137萬(wàn)多元,東陽(yáng)市喜洋洋醫院被解除醫保服務(wù)協(xié)議,該院院長(cháng)(實(shí)際負責人)楊某某被判處有期徒刑6年,并處罰金30000元;判處副院長(cháng)邱某某有期徒刑1年9個(gè)月,并處罰金8000元;醫生鄭某某有期徒刑3年、罰金10000元。

國家重拳出擊,打擊騙保“零容忍”

不僅僅是上述的巨額騙保案會(huì )被重罰,近年來(lái),國家對騙保一直實(shí)行“零容忍”的態(tài)度,2021年1月,安徽一家醫院僅僅因為3461.16元的騙保金額,就被取消了醫保定點(diǎn)的資格

為了遏制頻發(fā)的騙保案件,從國家到地方,定期的專(zhuān)項整治行動(dòng)一直“重拳出擊”,有關(guān)規范醫保基金使用和打擊騙保的相關(guān)法律法規也陸續出臺和完善。

2021年5月1日,《醫療保障基金使用監督管理條例》開(kāi)始施行以來(lái),我國醫保基金就此走上有法可依的監管軌道。根據《規范條例》規定,有虛假就醫、偽造文書(shū)、虛構服務(wù)項目等騙取醫療保障基金支出的行為的,由醫療保障行政部門(mén)責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)責任部門(mén)暫停甚至解除醫療保障服務(wù)協(xié)議;有執業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格。

2021年12月8日,國家醫保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知(醫保發(fā)〔2021〕49號)》,進(jìn)一步完善了查處騙保工作的過(guò)程中,行政執法與刑事司法的銜接機制。《通知》要求,加強醫療保障行政部門(mén)與公安機關(guān)的協(xié)作配合,做好騙取醫保基金案件的調查、移送、立案、偵查和查處等工作以及各環(huán)節的銜接,形成合力,依法打擊騙取醫保基金違法犯罪行為。

2022年11月,國家醫保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》,于2023年1月1日正式施行。《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍,并結合各地實(shí)際情況,規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵,最高不超過(guò)20萬(wàn)元,最低不少于200元,以調動(dòng)群眾舉報積極性,擴大群眾舉報范圍,持續強化社會(huì )監督對打擊違法違規問(wèn)題的重要作用,切實(shí)織密基金監管網(wǎng)。

2022年11月24日,國家醫療保障局再一次發(fā)布關(guān)于《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(征求意見(jiàn)稿),這已經(jīng)是國家醫保局繼2021年12月、2022年6月之后,第三次就此對外公開(kāi)征求意見(jiàn)。早在2019年7月,國家醫保局就印發(fā)《醫療保障基金監管飛行檢查規程》,并在全國范圍內開(kāi)展了常態(tài)飛行檢查,取得顯著(zhù)成效,但相關(guān)部門(mén)認為仍存在一定不足,因此再次發(fā)布征求意見(jiàn)稿,以進(jìn)一步統一和規范飛行檢查機制,優(yōu)化飛行檢查工作程序,依法加強醫療保障基金監管。

從以上的種種舉措不難看出,從政策到執行層面,國家醫保局對騙保行為打擊“零容忍”的決心之強烈。

早前,陜西省山陽(yáng)縣衛健局原副局長(cháng)徐毓才多次在《看醫界》平臺撰文以及在直播中分析國家打擊騙保行為的工作以及醫療機構的“應對之策”,他表示,打擊騙保也并非想象中那般容易,涉及問(wèn)題多且復雜,是沒(méi)辦法一步到位的,這意味著(zhù)打擊騙保的行動(dòng)很可能還要繼續搞、年年搞、長(cháng)期搞。

為此,他提醒各級各類(lèi)醫療機構的工作人員、管理者認真學(xué)習醫保基金監管的法律、法規、政策,認真履行醫保服務(wù)協(xié)議,緊盯每年打擊騙保重點(diǎn),細化工作措施,夯實(shí)工作任務(wù),不斷規范醫療服務(wù)和醫院管理,把醫保基金用好,不管醫院經(jīng)營(yíng)有多困難,切莫動(dòng)醫保基金的歪念頭,犯下不可饒恕的罪過(guò)。

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