國家衛健委發(fā)文規范這一新醫療服務(wù)模式！將給科室和醫院帶來(lái)什么？
2022-11-30 17:44
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來(lái)源：健康界
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 日間醫療質(zhì)量管理難在哪兒？
2022年11月23日，國家衛健委印發(fā)《醫療機構日間醫療質(zhì)量管理暫行規定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規定》）。根據國家衛健委數據，2021年，約70%的三級公立醫院開(kāi)展了日間手術(shù)，對努力縮短患者住院和手術(shù)的等待時(shí)間、提高醫療服務(wù)效率，緩解患者“住院難”和“手術(shù)難”問(wèn)題做出有益探索。其中，浙江、上海開(kāi)展的日間手術(shù)占比明顯高于其他省份。各地出現了以中南大學(xué)湘雅醫院、四川大學(xué)華西醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬仁濟醫院等為代表的標桿醫院。自從原國家衛計委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃的通知》（國衛醫發(fā)〔2015〕2 號），推行日間手術(shù)為代表的日間醫療模式，上升為國家醫療政策。通知指出，醫院在具備微創(chuàng )外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)。此后，在有關(guān)公立醫院綜合改革的文件中，“日間手術(shù)”的身影頻頻出現。國家衛健委陸續制訂了日間手術(shù)推薦病種、日間手術(shù)病種手術(shù)操作規范等一系列文件。2022年2月， 《國家衛生健康委辦公廳關(guān)于發(fā)布日間手術(shù)推薦目錄（2022 年版)》涉708術(shù)式。但高速發(fā)展背后也有隱憂(yōu)：對日間醫療的質(zhì)量管理缺乏統一的規范，導致各醫療機構開(kāi)展日間醫療的質(zhì)量參差不齊，既存在醫療質(zhì)量安全風(fēng)險，又不利于日間醫療的健康發(fā)展。“大家都在摸爬滾打，在制度建設上目前還是較粗獷的。”中南大學(xué)湘雅醫院（下稱(chēng)”湘雅醫院”）日間手術(shù)中心主任劉蔚東如此向健康界表示。中華醫學(xué)會(huì )麻醉學(xué)會(huì )主任委員、北京協(xié)和醫院麻醉科教授黃宇光對健康界表示，《規定》對全國醫療機構開(kāi)展日間醫療具有明確的導向和指導作用，通過(guò)強化過(guò)程監管，保障日間醫療的質(zhì)量安全。保障醫療質(zhì)量和安全，是醫療機構的第一要務(wù)，開(kāi)展日間醫療也是如此。“比起傳統的醫療模式，日間醫療周轉快、有著(zhù)更多不確定因素，時(shí)常面臨的是‘遭遇戰’。”身為中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席的黃宇光了解到，目前眾多醫院紛紛在開(kāi)展日間醫療，但有很大的隨意性和盲目性，存在潛在風(fēng)險。“各家醫院的組織形式、診療流程、運行狀況等，存在很大差異。”黃宇光表示，這里面存在一些安全隱患，也可以叫“現狀的不完美”，或“品質(zhì)的缺失”。日間醫療可以減少患者住院的時(shí)間和花費。“但提升效率的同時(shí)，如何保障醫療品質(zhì)不能下降，是一個(gè)矛盾的對立面。”黃宇光對健康界說(shuō)，當前需要在提質(zhì)增效的同時(shí)，做好綜合平衡。此外，在醫療機構屬于高風(fēng)險部門(mén)的麻醉科、手術(shù)室，是支撐日間手術(shù)高效運作模式的平臺。他表示，在此過(guò)程當中，如果為了手術(shù)效率而犧牲醫療質(zhì)量，“蘿卜多了不洗泥”，就會(huì )出現大的問(wèn)題。黃宇光認為，當前國家層面出臺相關(guān)規范十分必要，有利于更好地規范行業(yè)行為，守住患者安全的底線(xiàn)。恰逢其時(shí)，《規定》出臺，從組織與運行管理、質(zhì)量控制、監督管理等方面對日間醫療質(zhì)量管理制度進(jìn)行完善，制訂了病種遴選制度、科室和醫師授權管理制度、患者評估制度、患者隨訪(fǎng)制度、質(zhì)量監測與評估制度、應急管理制度、信息安全與信息公開(kāi)制度、培訓制度等一系列管理制度。這些制度涵蓋了日間醫療患者住院前、住院期間、出院后等各個(gè)環(huán)節，以及病種、技術(shù)、醫師等相關(guān)要素，為醫療機構開(kāi)展日間醫療質(zhì)量管理提供了基本遵循。隨著(zhù)日間醫療的普及，牽涉的科室必將越來(lái)越多，比如眼科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、基本外科、泌尿外科、骨科等。“那么多科室在一個(gè)共同的平臺上，從各自專(zhuān)業(yè)角度自然各有側重和想法，需要一個(gè)機制讓大家換位思考、凝聚共識，從而合作共贏(yíng)。”黃宇光說(shuō)。這也說(shuō)明日間醫療更需要政策的引導，指導醫院成立專(zhuān)門(mén)的組織機構，去溝通協(xié)調多學(xué)科的團隊。《規定》的第五條寫(xiě)道，開(kāi)展日間醫療的二級以上的醫院、婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機構，應當在醫療質(zhì)量管理委員會(huì )下設日間醫療質(zhì)量管理的專(zhuān)門(mén)組織，由醫療管理、質(zhì)量控制、護理、醫保、醫院感染、病案、信息等相關(guān)管理人員和具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床專(zhuān)業(yè)人員組成。醫療質(zhì)量管理要靠數據說(shuō)話(huà)，才能做到有據可循、不斷改進(jìn)。《規定》要求，醫療機構加強日間醫療的數據收集、分析和反饋；建立收集、分析日間醫療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況的機制；建立日間醫療應急預案，完善會(huì )診、轉診機制等。開(kāi)展日間醫療的這些爭議點(diǎn)你們醫院遇到過(guò)嗎？劉蔚東通讀《規定》的感受是，文件能夠對當前實(shí)踐過(guò)程中醫療機構普遍的困惑，以及有爭議的點(diǎn)進(jìn)行明確，“顯然是基于實(shí)踐探索而擬定，跟現實(shí)還是蠻契合的”。此前，在沒(méi)有日間醫療質(zhì)量管理的框架下，各家醫院結合日間醫療特點(diǎn)進(jìn)行探索，凝練出一些基本原則，但也遇到了一些問(wèn)題。“這個(gè)日間醫療文件，首先對一個(gè)存在普遍爭議的問(wèn)題一錘定音。”劉蔚東對健康界表示。一直以來(lái)，全國不同地區乃至不同醫院，對于多長(cháng)時(shí)間完成住院全流程診療服務(wù)才叫日間手術(shù)，標準不一。“有的地方是按照24小時(shí)，有些地方是48小時(shí)，還有的地方甚至是72小時(shí)。”他介紹。《規定》提出，日間醫療是在24小時(shí)內完成住院全流程診療服務(wù)的醫療服務(wù)模式，屬于住院服務(wù)的組成部分。一、日間醫療患者是住院患者，而非門(mén)診患者；二、限定在24小時(shí)之內要完成入院、手術(shù)、出院等全流程診療服務(wù)。“這就為國內醫院開(kāi)展日間醫療的相互比較，建立了一個(gè)共同的衡量標準。”劉蔚東認為，此外，《規定》也確定了日間醫療質(zhì)量管理的基本原則和組織架構，應當與住院服務(wù)質(zhì)量管理相銜接。根據《國家三級公立醫院績(jì)效考核操作手冊 （2022 版）》，日間手術(shù)是指按照診療計劃患者在24 小時(shí)內入、出院完成手術(shù)或介入治療（不包括門(mén)診手術(shù)或門(mén)診介入治療），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。什么樣的患者適合日間手術(shù)？也是一個(gè)存在不少爭議的問(wèn)題。傳統的住院治療，是先住院檢查，再確定診療方案。而根據《規定》，日間醫療應當在住院前完成患者遴選、診療方案制定、預約與院前宣教等。劉蔚東認為，這條規定相當于為日間醫療設了一道門(mén)檻。意味著(zhù)如果醫療機構做不到在住院前完成某些病種的患者遴選、診療方案制定等，就沒(méi)有能力開(kāi)展該病種的日間診療。如此，客觀(guān)上限定了醫療機構要量力而行，并屏蔽了一些強行開(kāi)展日間醫療帶來(lái)的風(fēng)險。日間醫療要不要進(jìn)行術(shù)前討論？也是目前在開(kāi)展的醫療機構里，爭議較大的點(diǎn)。而《規定》中寫(xiě)道，日間病歷應當包括住院病案首頁(yè)、24小時(shí)內入出院記錄、術(shù)前討論結論、手術(shù)/治療記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、各類(lèi)知情同意書(shū)、醫囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關(guān)的醫療文書(shū)資料等。“‘術(shù)前討論結論’，措辭很好。”劉蔚東如此評價(jià)。他介紹，所有手術(shù)患者都要有術(shù)前討論，這是18項核心制度的一個(gè)基本要求。普通住院患者的術(shù)前討論，需要體現過(guò)程，如參與人、討論時(shí)間、病情介紹、發(fā)言等，最后是討論結論。站在日間醫療的角度，優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)更多患者，非醫療的工作則要簡(jiǎn)化，提高工作效率。所以“術(shù)前討論結論”的措辭，意味著(zhù)過(guò)程可以簡(jiǎn)化，著(zhù)重在于結論。如此，既和18項核心醫療制度一脈相承，又考慮了日間醫療的特點(diǎn)。“文件對大家普遍有爭議的地方，進(jìn)行了明確。這自然會(huì )對全國日間醫療的發(fā)展，發(fā)揮引領(lǐng)、規范作用。”劉蔚東對健康界說(shuō)。醫保支付方式改革、醫保飛行檢查、審計及大型醫院巡查，當前擺在公立醫院面前的要求一個(gè)比一個(gè)嚴，提升公立醫院的運營(yíng)管理水平勢在必行。專(zhuān)家認為，如此背景下，進(jìn)一步規范化推進(jìn)日間手術(shù)醫療，或許為醫院高質(zhì)量發(fā)展注入新的動(dòng)力。黃宇光介紹，全國手術(shù)量一年大概在6000萬(wàn)~7000萬(wàn)臺，目前醫療資源的供需矛盾仍然存在。多數醫院不能滿(mǎn)足手術(shù)患者及時(shí)住院手術(shù)的需求，患者等待住院、等待手術(shù)、等待麻醉仍是常態(tài)。因此，要求醫院在安全醫療的前提下，提高服務(wù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低平均住院日，縮短患者等待床位和醫療的時(shí)間。黃宇光對健康界說(shuō)，“從現在看將來(lái)，日間醫療正可謂是時(shí)逢所需，正在生根發(fā)芽，必將枝深葉茂。”“近幾年，在三級公立醫院績(jì)效考核等政策中，國家將‘日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例’作為對醫院考核的硬性指標，更是給了其新的推動(dòng)力。”劉蔚東介紹，而隨著(zhù)DRG/DIP支付方式改革的鋪開(kāi)，日間醫療迎來(lái)新的發(fā)展機遇。如今，在DRG/DIP支付方式改革邏輯下，醫療行為方式正在經(jīng)歷一場(chǎng)重塑。劉蔚東介紹，在國外一些發(fā)達國家，日間醫療和DRG一樣，同樣是在醫院控費的背景下產(chǎn)生和發(fā)展的。因為同樣蘊含控費的內在邏輯，DRG/DIP支付方式改革和日間醫療存在方向的一致。在DRG的邏輯下，同一個(gè)地域范圍內同級別的醫療機構，收治同一種疾病的付費是一定的，而治療費用低于這個(gè)額度，將成為醫院的結余。劉蔚東跟健康界舉了個(gè)例子，一個(gè)病種的平均住院日是7天左右，在日間醫療模式下只需住24小時(shí)，那么患者的床位費、護理費等，以及一些非醫療費用下降了。醫院支出減少，結余就增多了。如此，醫院控制醫療費用和成本的動(dòng)力更強，也將更加青睞日間醫療這一控費作用明顯的新服務(wù)模式。劉蔚東介紹，湘雅醫院將于2023年元旦開(kāi)始DRG/DIP支付方式改革，僅剩一個(gè)月的時(shí)間。屆時(shí)，日間醫療的開(kāi)展是否會(huì )更上一層樓？我們也將持續關(guān)注各地醫院的探索與成功案例。版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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