“新四聯(lián)”的用藥秩序和用法用量？最新版慢性心力衰竭專(zhuān)家共識來(lái)了！
2022-10-05 18:00
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來(lái)源：藥評中心
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。
慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。慢性心力衰竭的治療目標是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預防或逆轉心臟重構，減少再住院，降低死亡率。一、慢性心衰分類(lèi)是選擇藥物的基礎射血分數（EF）正常值：55%~65%。根據左心室射血分數（LVEF）不同，慢性心衰分為HFrEF、HFmrEF、HFpEF。“金三角”和“新四聯(lián)”治療方案適用于HFrEF的治療。二、“金三角”治療方案2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦“金三角”治療方案：ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。與ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉使主要復合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險降低20%，包括心臟性猝死減少20%。三、“新四聯(lián)”治療方案2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。“新四聯(lián)”方案：在A(yíng)CEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的基礎上，增加了鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。常用的SGLT2i有恩格列凈、達格列凈、索格列凈。研究證實(shí)，在“金三角”治療基礎上，加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險的25%，降低心衰住院的風(fēng)險30%。這一保護作用與有無(wú)糖尿病無(wú)關(guān)。可能機制：SGLT2i不僅有降壓、降尿酸作用，而且就可以通過(guò)增加酮體的生物利用度來(lái)改善心衰患者的心臟能量供應。四、“新四聯(lián)”用藥順序2022年8月發(fā)布的《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識》推薦的藥物治療臨床決策路徑：1、HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時(shí)的臨床決策路徑建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受體阻滯劑。ARNI對于心衰患者預后改善的作用優(yōu)于A(yíng)CEI/ARB，在A(yíng)RNI可獲取的情形下應優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI治療。對已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受體阻滯劑治療，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血鉀＜5.0mmol/L，則應加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。2、HFrEF患者收縮壓<90mmHg時(shí)的臨床決策路徑在對因治療基礎上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著(zhù)的體液潴留，建議強心同時(shí)加強利尿。經(jīng)過(guò)處理，收縮壓穩定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。3、HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時(shí)的臨床決策路徑若臨床狀況穩定，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物，但應謹慎地從最小劑量起，并密切監測血壓、癥狀和體征的變化。五、常用藥物的推薦使用劑量ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物治療HFrEF患者時(shí)存在劑量-反應關(guān)系，達到目標劑量時(shí)可進(jìn)一步改善預后。目標劑量是在既往臨床試驗中采用并證實(shí)有效的劑量。六、 “新四聯(lián)”隨訪(fǎng)和管理一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2周應進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應2~4周隨訪(fǎng)一次。“新四聯(lián)”藥物均已達到目標劑量和最大耐受劑量且病情穩定的患者，可1~3個(gè)月隨訪(fǎng)一次。建議每1~3個(gè)月查電解質(zhì)（尤其是血鉀）、腎功能（主要是血肌酐）、NT-proBNP與BNP，必要時(shí)復查超聲心動(dòng)圖、肝功能和心肌標志物等。中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )等.慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識[J].中國循環(huán)雜志，2022年，37（8）：769-781版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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