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治療某些惡性（如膀胱癌，結腸直腸癌）或非惡性疾病（如出生缺陷，創(chuàng )傷，神經(jīng)系統疾病）需要切除膀胱（膀胱切除術(shù)）。膀胱切除術(shù)后，需要通過(guò)尿流改道和重建程序重新定向尿液。依靠**括約肌的控制，是第一個(gè)廣泛使用的尿流改道手術(shù)技術(shù)。然而，其有用性受限于腎功能隨時(shí)間的惡化，代謝并發(fā)癥和繼發(fā)性乙狀結腸癌的發(fā)展。較新的尿流改道技術(shù)，包括遠處皮膚轉移和與原生尿道相連，通過(guò)允許意志排尿改善了生活質(zhì)量和患者接受度。

重建選擇

導管和儲存器，在尿流改道中，需要導管或遠處儲存器來(lái)更換膀胱并提供內部?jì)Υ嫫骰虮阌谀蛞狠斔偷酵獠吭O備。尿管道和貯存器通常由孤立的腸段構成。理論上，任何腸段都可用于形成尿流改道。然而，使用每個(gè)腸段有代謝后果，尤其吸收功能決定。雖然大多數代謝異常在臨床上是微妙的，但它們可能對腎功能不全患者以及長(cháng)期遭受代謝異常的青少年和年輕人具有重要意義。尿流改道中最常用的腸段包括回腸末端和/或盲腸以及上行或乙狀結腸;這些部位與最少的代謝后果有關(guān)。

重建技術(shù)


膀胱切除術(shù)后的尿流改道程序分為兩大類(lèi)：失禁轉移和遠處重建。尿液分流過(guò)大只是通過(guò)皮膚造口簡(jiǎn)單地將輸尿管中的尿液通過(guò)一段孤立的腸道引導致腹壁表面。在那里，尿液連續排出，并通過(guò)粘附在皮膚表面的外部器具收集。最常見(jiàn)的失禁性尿流改道類(lèi)型是回腸導管。

遠處的皮膚分流從腸段產(chǎn)生低壓儲液器，并通過(guò)遠處通道將其連接到皮膚。患者通過(guò)自行插入遠處通道來(lái)排空尿液。在遠處轉移出現之前，回腸導管是尿液重建的黃金標準。由于其形成相對容易且手術(shù)時(shí)間較短，回腸導管通常用于具有顯著(zhù)醫學(xué)合并癥的患者，以最小化術(shù)后并發(fā)癥和再次手術(shù)的風(fēng)險。回腸導管仍然是許多患者的首選程序，特別是那些預期壽命較短的患者和那些無(wú)法完成必要的康復過(guò)程以學(xué)習如何管理遠處轉移的患者。

回腸導管的技術(shù)，回腸導管用作尿液排出到外部的方法。選擇一段回腸;回腸末端10至15厘米的回腸末端通常被保存，以維持膽汁鹽，維生素B12和脂溶性維生素的充分吸收。孤立的回腸段通過(guò)腹壁作為造口外露，圍繞該造口固定器具以收集尿液。造口和器具的存在會(huì )影響患者的身體形象。肥胖患者可能需要環(huán)型（Turnbull）造口，因為短腸系膜和厚腹壁可能會(huì )阻止創(chuàng )建一個(gè)沒(méi)有過(guò)度張力的端部造口。盡管回腸導管通常用于具有顯著(zhù)醫學(xué)合并癥的患者，但并發(fā)癥發(fā)生率與通常更健康的患者進(jìn)行的遠處轉移相似。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腎功能不全，造口問(wèn)題，腸道問(wèn)題，尿路感染，輸尿管梗阻和尿路結石。造口旁疝是回腸導管轉移后的另一種常見(jiàn)并發(fā)癥。

遠處皮膚分流，所有遠處皮膚儲庫依賴(lài)于由各種去管腸段構成的低壓袋和將儲液器連接到皮膚的功能機構，以防止無(wú)意識的尿液流動(dòng)。這種轉移的最明顯的優(yōu)點(diǎn)是能夠避免連續排尿需要外部設備。這些遠處皮膚轉移需要通過(guò)造口終身間歇性清潔自我導管，以清空膀胱和灌注粘液。需要患者教育，動(dòng)機和手動(dòng)靈活性來(lái)管理造口并成功進(jìn)行必要的自我導管術(shù)。

遠處皮膚轉移的技術(shù)，基于所構造的瓣膜機構的類(lèi)型和所使用的腸段，存在許多技術(shù)變化。由于構造遠處**瓣膜的技術(shù)復雜性以及通常需要再次手術(shù)的高并發(fā)癥率，Kock袋已經(jīng)失寵。使用原位闌尾作為節制機制和可插管肢體改善了結果并降低了主要并發(fā)癥發(fā)生率，并且它是一種可以在先前放射的患者中進(jìn)行的袋設計。另一種修改使用回腸末端的管狀段作為輸尿管替代物以允許更近端的輸尿管吻合術(shù)并且避免使用可能已經(jīng)在輻射場(chǎng)內的遠端輸尿管段。可以調整回腸肢體的長(cháng)度以實(shí)現與腹膜后左側輸尿管近端無(wú)張力吻合。大多數研究證明了遠處皮膚轉移的安全性和功能性益處，然而，并發(fā)癥發(fā)生率可能很高。尿失禁（任何滲漏）是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

原位新膀胱是與原生尿道相連的內部?jì)欤蕾?lài)于外部橫紋括約肌和高容量，低壓容器以控制節制。因為這種方法通過(guò)近似正常排尿來(lái)促進(jìn)正常自身圖像的恢復，所以原位新膀胱已成為許多需要在膀胱癌膀胱切除術(shù)后重建的患者的選擇程序。

原位新膀胱的技術(shù)-由一段脫管的腸（通常是回腸）構成，并與原生尿道吻合。一些新膀胱（例如，hemi-Kock）結合了抗反流機制以限制尿液從儲庫回流到上尿道。雖然這種機制模仿天然膀胱的正常抗反流裝置，但其要求是有爭議的，大多數泌尿科醫生不執行這種機制。原位新膀胱最初僅限于男性。在女性中，保留尿道的原位替代被認為與局部復發(fā)和排尿功能障礙的風(fēng)險增加有關(guān)。然而，隨著(zhù)對女性橫紋肌樣括約肌（控制）機制的理解的提高，這種方法在選定的女性中已經(jīng)變得技術(shù)上可行并且在腫瘤學(xué)上是安全的原位新膀胱的選擇標準，一般原則在選擇適當的尿流改道程序之前，需要對患者的醫療，身體和心理狀態(tài)以及他們的社會(huì )支持系統進(jìn)行詳細評估。該決定需要考慮手術(shù)，腫瘤，醫療和心理社會(huì )問(wèn)題。即使在計劃原位新膀胱時(shí)，如果根據術(shù)中發(fā)現需要回腸導管，患者應該在術(shù)前通過(guò)腸造口治療師標記造口部位。對于大多數需要在膀胱切除術(shù)后進(jìn)行尿流改道并且是所有三種手術(shù)的候選者的患者，我們建議采用原位新膀胱。在適當選擇的患者中，原位新膀胱的產(chǎn)生消除了對外部造口的需要并保留了身體圖像而不損害癌癥手術(shù)。如果有必要，患者需要接受充分的教育，了解對康復過(guò)程的必要承諾，并需要具備足夠的手動(dòng)靈活性以進(jìn)行自我導尿。原位新膀胱的禁忌癥包括：腸段長(cháng)度不足；無(wú)法進(jìn)行自我導尿。；腎功能或肝功能不足；尿道邊緣的癌癥。；頑固性尿道狹窄。對于希望避免造口用具但由于尿流出道的腫瘤受累或者不想要原位新膀胱而不是原位新膀胱的候選者，遠處皮膚轉移仍然可以提供超過(guò)失禁回腸導管的顯著(zhù)優(yōu)勢。遠處皮膚儲庫的候選人應該愿意并且能夠自我導管并且具有足夠的腸段長(cháng)度和足夠的腎和肝功能。回腸導管是全球根治性膀胱切除術(shù)后最常進(jìn)行的尿流改道。與遠處轉移選擇相比，它與較低的發(fā)病率和再手術(shù)率相關(guān)。它也是老年人以及解剖學(xué)限制，肝腎功能差和自我導尿能力有限的患者的首選手段。

并發(fā)癥

最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胃腸道并發(fā)癥，其次是感染性并發(fā)癥和傷口相關(guān)并發(fā)癥。感染，傳染性并發(fā)癥可導致急性發(fā)病和慢性腎功能不全。營(yíng)養和代謝異常，腸道回腸或結腸段的排除可能導致膽汁鹽和維生素B12的吸收不良。發(fā)生腸腫瘤，慢性尿液接觸引起進(jìn)行性改變，包括相對較薄的腸上皮和絨毛萎縮，最初沒(méi)有發(fā)育不良或腫瘤特征。

隨訪(fǎng)

大多數復發(fā)在膀胱切除術(shù)后的前兩年內很明顯，但已報告晚期復發(fā)。因此，指出了保留尿道的定期隨訪(fǎng)。我們使用尿液細胞學(xué)檢查患者，根據轉移情況使用排尿或尿道清洗標本，特別是高風(fēng)險患者（即膀胱切除術(shù)時(shí)患有CIS或任何前列腺受累的患者）。我們還對任何尿道相關(guān)癥狀，異常出院或血尿的患者要進(jìn)行尿道鏡檢查。尿道復發(fā)通常表現為尿道出血，盆腔、會(huì )陰疼痛和或尿道腫塊，可在根治性膀胱切除術(shù)后長(cháng)達20年。膀胱切除術(shù)后尿道復發(fā)的處理是全尿道切除術(shù)，包括切除尿道。