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牛分枝桿菌（BCG）的膀胱內給藥是淺表（非肌肉浸潤性）膀胱癌輔助治療的一種主要方式。雖然通常耐受性良好，但可能出現局部和全身感染性并發(fā)癥。

發(fā)病機制

由卡介苗（BCG），導致感染性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展的機理尚不完全清楚。其在癌癥中作為免疫治療劑的作用機制尚不完全清楚，但有證據表明，特定輔助T細胞細胞因子譜的詳細描述稱(chēng)為“Th1應答”，是其機制的組成部分。這可能導致抑制劑/輔助T細胞比率的改變。關(guān)于與膀胱內BCG相關(guān)的并發(fā)癥是否代表過(guò)敏反應或持續活動(dòng)性感染的文獻中存在相當多的爭論。超敏性假說(shuō)基于肉芽腫的存在和可恢復的生物的缺乏而獲得早期信任。關(guān)于由BCG引起的并發(fā)癥的發(fā)病機理的兩種觀(guān)點(diǎn)都具有優(yōu)點(diǎn)，并且兩者都可能在播散性感染的表現中起作用。生物體最有可能通過(guò)破壞尿路上皮細胞獲得淋巴管和血液，并且與其他分枝桿菌感染一樣，可以傳播到各種部位。這些遠端部位的表現可能反映了宿主免疫狀態(tài)改變后的感染的初始傳播或甚至重新激活，過(guò)敏反應或兩者的組合。

臨床表現

卡介苗性膀胱炎-大多數患者在卡介苗（BCG）滴注后2至4小時(shí)內出現膀胱**癥狀，如排尿困難和頻率;低燒和不適可伴有這些癥狀，特別是在先前接受膀胱內灌注的患者中。這種表現通常在48小時(shí)內解決。系統性疾病-卡介苗膀胱灌注最嚴重的并發(fā)癥與播散性感染有關(guān)。膿毒癥是最暴發(fā)的表現，但也可能出現許多器官的感染。膿毒癥，可發(fā)生典型的敗血癥綜合征，伴有發(fā)熱，嚴重，低血壓，彌散性血管內凝血和呼吸衰竭。這些表現可能是由于高水平的細胞因子直接釋放到血液中作為超敏反應的一部分（所謂的細胞因子風(fēng)暴）。肝炎-肉芽腫性肝炎很少出現為BCG膀胱灌注的早期或晚期并發(fā)癥。肺炎，一些常規胸部X線(xiàn)攝片和計算機斷層掃描（CT）掃描的粟粒狀結節或間質(zhì)模式在一些傳播性BCG感染患者中發(fā)生，最常見(jiàn)于膿毒癥。骨髓炎是另一種罕見(jiàn)的播散性BCG感染并發(fā)癥。大多數報道的病例涉及脊柱，可能是由于尿道通過(guò)Batson叢傳播。關(guān)節炎，膀胱內BCG治療后骨關(guān)節炎的發(fā)生率為0.5％~1％。關(guān)節痛是最常見(jiàn)的癥狀;鑒別診斷包括反應性關(guān)節炎和化膿性關(guān)節炎。假肢裝置（起搏器，人工心臟瓣膜，矯形硬件）的患者似乎沒(méi)有增加膀胱內BCG并發(fā)癥的風(fēng)險。

診斷

樣本應為染色抗酸桿菌和聚合酶鏈式反應（PCR）在疑似播散卡介苗感染任何患者分枝桿菌DNA測試來(lái)獲得。當臨床懷疑很高時(shí)，可以進(jìn)行經(jīng)驗性治療。

治療

卡介苗（BCG）滴注后出現輕微膀胱炎癥狀的患者（即使伴有低燒）通常也不需要除鎮痛藥以外的特殊治療。如上所述，癥狀通常在48小時(shí)內消退。高于39.0oC的發(fā)燒可能偶爾會(huì )急劇發(fā)展，但不一定表示BCG感染。在這種情況下，可能無(wú)法區分傳染病和非傳染病。這些患者最好被觀(guān)察，評估，有時(shí)住院觀(guān)察。應考慮使用氟喹諾酮類(lèi)抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療，直至確定發(fā)熱的病因。該方法將治療大多數非BCG細菌性尿路感染（UTI）并且還具有合理的抗分枝桿菌活性。BCG感染的主要征兆是復發(fā)性發(fā)熱，夜間出汗持續超過(guò)48小時(shí)。對于急性嚴重癥狀或持續超過(guò)48小時(shí)的癥狀，應開(kāi)具抗結核治療。患有播散性感染的患者也應住院并接受含有或不含糖皮質(zhì)激素的抗結核藥物治療。發(fā)生嚴重到足以需要抗結核治療的感染性并發(fā)癥的患者通常不應接受進(jìn)一步的BCG膀胱滴注。

抗結核治療，牛分枝桿菌對大多數抗結核藥物敏感，但吡嗪酰胺和環(huán)絲氨酸除外，它通常具有抗藥性。牛分枝桿菌對后代氟喹諾酮類(lèi)抗生素也非常敏感。當懷疑BCG敗血癥時(shí)，正式的傳染病咨詢(xún)是有用的，特別是如果癥狀對治療沒(méi)有快速反應。以下是治療BCG感染患者的推薦方法：；對于滴注后48小時(shí)內持續存在中度至重度膀胱炎癥狀的患者，我們的方法是使用氟喹諾酮（例如，每日一次500毫克左氧氟沙星）或異煙肼（INH;每日口服300毫克）。如果癥狀在一到兩周內進(jìn)展或無(wú)法消退，INH應繼續（或替代）和利福平（可每日口服600毫克）。如果癥狀反應很快，另外兩周治療通常就足夠了;否則，應給予治療三個(gè)月。在抗生素覆蓋期間短暫的兩到三周逐漸減少口服類(lèi)固醇可能對難治性病例有幫助，并且還會(huì )延遲可能由類(lèi)固醇免疫抑制引起的潛在BCG傳播。對于在膀胱外傳播的感染患者，建議至少使用三到六個(gè)月的多藥抗生素治療，具體取決于癥狀的嚴重程度和所涉及的器官系統。一種常見(jiàn)的方案由INH和利福平組成，為期六個(gè)月，為期兩個(gè)月，包括乙胺丁醇;這是基于結核感染的標準推薦療法。吡哆醇（B6）通常包含在異煙肼中以降低神經(jīng)毒性的風(fēng)險。對于膀胱外感染，可能需要幾天到幾周才能對BCG感染的發(fā)熱反應對適當的抗生素治療作出反應。由于擔心肝臟毒性，當避免使用INH和/或利福平時(shí)，替代抗結核方案（包括乙胺丁醇，氟喹諾酮和阿米卡星）已用于老年患者。

糖皮質(zhì)激素，患有BCG敗血癥和其他播散性感染的患者，其中超敏反應被認為是發(fā)病機制的一個(gè)組成部分，已經(jīng)通過(guò)全身性類(lèi)固醇進(jìn)行了經(jīng)驗性治療，一旦癥狀消退，糖皮質(zhì)激素劑量通常逐漸減少。

預防

尚未證明有效措施可有效預防播散性卡介苗（BCG）感染的發(fā)生。在BCG之前篩查無(wú)癥狀患者的尿液分析尚未證實(shí)可以減少感染性并發(fā)癥。患有無(wú)癥狀性菌尿的患者在給予BCG前也不需要抗生素預處理。