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感染艾滋病后，在進(jìn)行規范的抗病毒治療時(shí)期，要定期對治療的效果進(jìn)行監測評估，如果治療出現異常，要及時(shí)進(jìn)行對癥處理，治療失敗要對方案進(jìn)行調整，以便治療能夠起到應有的效果，保證患者身體的各項指標良好，恢復正常的生活。

一、抗病毒治療監測的主要內容

為了及時(shí)監測治療的患者病情及治療效果，在實(shí)際工作中要對抗病毒治療進(jìn)行相關(guān)內容的監測。

1、定期隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)內容包括臨床評估和實(shí)驗室檢查；及時(shí)處理抗病毒藥物的毒性和藥物副反應；評估和加強患者治療的依從性。

開(kāi)始接受抗病毒治療的患者在治療開(kāi)始后的第1個(gè)月內，每2周至門(mén)診復診1次，評估藥物不良反應和治療的依從性。如果能耐受治療，可在開(kāi)始治療后的2個(gè)月和3個(gè)月分別到門(mén)診復診1次。以后每3個(gè)月復診一次。如不良反應較嚴重，應該加大對其隨訪(fǎng)頻率，及時(shí)發(fā)現可能的并發(fā)癥，以保證治療依從性。

對患者的醫療記錄要長(cháng)期保存，以便連貫地記錄患者的疾病進(jìn)展、實(shí)驗室結果以及藥物的使用與調整情況。

同時(shí)這些記錄還有以下用途：

1）醫療記錄對于確保醫療服務(wù)體系中各部門(mén)服務(wù)的質(zhì)量和連續性非常重要。

2）記錄患者的抗病毒治療史，對于了解可能存在的耐藥狀況、選擇有效的治療方案非常關(guān)鍵。這對于整個(gè)治療工作有著(zhù)特殊的意義。

3）醫療記錄可以為抗病毒治療工作的督導與評估提供重要的數據。

2、定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細胞。

抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果可以通過(guò)定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CD4）來(lái)評價(jià)。

CD4：患者接受抗病毒治療后的第1年CD4平均增長(cháng)150個(gè)/mm3。治療前基線(xiàn)CD4＜100個(gè)/mm3的，治療后CD4增加緩慢，表現為免疫重建不良，但是抗病毒治療仍可以使基線(xiàn)CD4很低者獲得免疫重建，使CD4恢復到200個(gè)/mm3以上。開(kāi)始抗病毒治療后，每年至少復查一次CD4。如病情需要，可適當增加CD4檢測頻次。在不能檢測病毒載量情況下，可以根據CD4和臨床反應（體重增加，HIV相關(guān)癥狀改善）來(lái)判斷免疫系統恢復的情況。如果CD4上升程度比預計緩慢，應尋找引起治療反應不好的原因，包括依從性和藥物的相互作用。許多患者會(huì )因為CD4上升速度不夠迅速而產(chǎn)生擔心，此時(shí)需要繼續加強依從性的教育，并告知患者，不同的個(gè)體治療是有很大差異的。

病毒載量：

如果有條件，可以在治療前作基線(xiàn)病毒載量檢測，以便于觀(guān)測抗病毒治療后病毒抑制的效果。治療的目的是完全抑制病毒**，即病毒載量低于檢測下限。抗病毒治療6個(gè)月后應進(jìn)行病毒載量檢測，每年應檢測一次。病毒載量還沒(méi)有低于檢測下限，應該仔細尋找可能的原因，包括依從性、藥物的相互作用，及時(shí)復檢，以觀(guān)察是否仍高于檢測下限。如復查后病毒載量還沒(méi)有低于檢測下限，應考慮治療失敗。

臨床檢測：

反應晚期患者抗病毒治療效果的較敏感的臨床指標是體重變化。晚期患者通常消瘦，在有效抗病毒治療情況下，患者惡心癥狀消失，如能正常攝入食物，體重應該會(huì )增加。每次復診時(shí)都應該測定體重，并記錄機會(huì )性感染或疾病進(jìn)展的癥狀和體征。開(kāi)始抗病毒治療后最初的3個(gè)月，出現機會(huì )性感染或者全身癥狀可能提示免疫重建綜合征。抗病毒治療3個(gè)月后，如果再次出現這些癥狀或者持續的低水平CD4，則應該考慮治療效果不好。

二、治療效果評價(jià)

按照治療規范的要求，在規定的時(shí)間內進(jìn)行各項身體的檢查，達到以下的指標，就表示治療效果良好。

臨床指標：

排除免疫重建綜合征，癥狀改善，沒(méi)有新的機會(huì )性感染或原有的機會(huì )性感染不再復發(fā)。

免疫學(xué)指標：

CD4計數逐漸上升，治療4～8周后，CD4增加>50個(gè)/mm3，以后每年增加50～100個(gè)/mm3。

病毒學(xué)指標：

病毒載量下降，4-6個(gè)月內病毒降至檢測不到的水平。

對于達不到各項指標要求的患者，應該考慮治療效果不好，最終會(huì )導致治療失敗。治療失敗包括病毒學(xué)失敗，免疫學(xué)失敗以及臨床失敗。

病毒學(xué)失敗：

接受抗病毒治療24周后，連續兩次病毒載量＞400拷貝/ml。但有些患者治療前基線(xiàn)病毒載量水平的高低會(huì )影響到對藥物的反應時(shí)間，也有某些治療方案比其他方案需要更長(cháng)的時(shí)間才能夠完全抑制病毒。

免疫學(xué)失敗：

CD4降至治療前水平或更低，或降低至峰值的50%，以及CD4持續＜100個(gè)/mm3，均可考慮發(fā)生了免疫學(xué)失敗。

臨床失敗：

抗病毒治療至少3個(gè)月后，先前的機會(huì )性感染重新出現，或者出現預示臨床疾病進(jìn)展的新的機會(huì )性感染或惡性腫瘤，或者出現新發(fā)或者復發(fā)的WHO臨床分期Ⅳ期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意應與免疫重建綜合征相區別。

三、治療失敗的原因

1、依從性不好：

依從性對病毒抑制的效果，減少耐藥發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量有著(zhù)重要的作用。有研究顯示依從性不佳和藥物不良反應能解釋28%～40%的治療失敗及方案中斷。因此對治療失敗的患者首先應評價(jià)其依從性。對于因依從性不好而導致治療失敗，應盡可能地找到其影響依從性的原因，幫助其解決并加強依從性教育，依從性提高后，尚未出現耐藥的患者的治療失敗可得到改善，而對于因依從性問(wèn)題已經(jīng)導致耐藥發(fā)生的患者，必須在依從性得到糾正之后對其更換二線(xiàn)藥物。

2、藥物不良反應：

對治療失敗的患者應評價(jià)其對現用方案的耐受情況及不良反應的嚴重程度和時(shí)程，需要注意，即使很小的不良反應也有可能影響依從性而導致治療失敗。

對于因不良反應而出現治療失敗但尚未出現耐藥的患者，處理原則包括：

1）對癥處理（如止吐、止瀉、抗過(guò)敏等）；

2）如果必要，更換引起不良反應的藥物。

對于因不良反應而出現治療失敗且已經(jīng)出現耐藥的患者，應更換為二線(xiàn)藥物。

3、藥物代謝動(dòng)力學(xué)問(wèn)題：

對治療失敗的患者回顧其所用藥物服藥時(shí)的食物要求。回顧其近期的胃腸道癥狀(如嘔吐、腹瀉)以評價(jià)短期吸收不良的可能性。回顧其所有合并用藥及飲食構成評價(jià)可能的藥物相互作用，如需要，則更換或避免使用產(chǎn)生相互作用的藥物和食物。

4、耐藥：

當懷疑患者已經(jīng)出現耐藥而導致治療失敗時(shí)，應進(jìn)行耐藥檢測。由于耐藥有累積的趨勢，因此評估耐藥程度時(shí)，應考慮之前的所有治療用藥史和之前的耐藥檢測結果，然后根據耐藥特點(diǎn)，選擇藥物更換二線(xiàn)治療方案。

病毒的耐藥性是指病毒因發(fā)生變異而對某種藥物敏感性降低。耐藥變異株的快速生成源于HIV的快速**更新，每天約109個(gè)新病毒產(chǎn)生，且HIV反轉錄酶的錯配率特別高，導致高突變率和新病毒株的不斷產(chǎn)生，即使沒(méi)有接受治療也會(huì )產(chǎn)生耐藥變異株。在抗病毒藥物存在的情況下，耐藥毒株被藥物選擇成為優(yōu)勢株。

原發(fā)耐藥（primaryresistance）指的是在抗病毒治療之前就發(fā)生的耐藥；繼發(fā)耐藥（secondaryresistance）指抗病毒治療后，在藥物壓力下誘導產(chǎn)生的耐藥。越來(lái)越多的證據表明，對HIV感染者進(jìn)行耐藥檢測對于HIV/AIDS的處理有重要指導意義。

四、更換藥物及治療失敗的處理

如果有嚴重的不良反應，或藥物的不良反應引起病人的依從性差時(shí)，則可更換單一藥物；在依從性好的前提下如果病毒載量反彈，應考慮耐藥之可能，經(jīng)藥物抵抗實(shí)驗證實(shí)，可更換具有耐藥性的單一藥物。

但如果判定為治療失敗，則不能更換一種藥物或僅僅增加一種藥物，需要重新確定治療方案，至少更換二種藥物，新的方案最好包含至少兩種活性強的抗病毒藥物。為了避免交叉耐藥，提高治療成功率，至少有一種是未曾使用過(guò)的類(lèi)型的藥物。

1、治療失敗換藥病例入選標準

已接受一線(xiàn)治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：

1）首先必須評估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性。

2）患者連續接受過(guò)一線(xiàn)治療方案至少12個(gè)月以上（如果在治療12個(gè)月內，有耐藥檢測結果顯示對某種藥物耐藥，可根據臨床情況酌情考慮換藥）。

3）現根據各地檢測能力不同，制定相應換藥時(shí)機標準。

有條件進(jìn)行耐藥檢測：對于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測顯示出現耐藥突變時(shí)，按耐藥結果更換藥物。

沒(méi)有條件進(jìn)行耐藥檢測：可以進(jìn)行病毒載量的檢測，對VL>1000拷貝/ml的患者，建議在確認依從性良好、兩次VL>1000拷貝/ml的情況下，更換二線(xiàn)藥物。

不能及時(shí)得到病毒載量檢測結果：當患者出現免疫學(xué)失敗，也可更換二線(xiàn)藥物；免疫學(xué)失敗的標準如下（至少滿(mǎn)足下列標準之一）：

a、CD4降低至或低于開(kāi)始一線(xiàn)治療前的基線(xiàn)水平（連續2次，間隔3個(gè)月以上)。

b、對于連續接受治療超過(guò)一年以上CD4沒(méi)有達到過(guò)100個(gè)/mm3（建議確認服藥依從性，警惕免疫重建功能不良）。

4）由于藥物更換時(shí)機的復雜性，現有的臨床分期、CD4及病毒載量尚不能完全準確地評估患者是否發(fā)生耐藥，故應盡量爭取為患者進(jìn)行耐藥檢測。

2、二線(xiàn)藥物治療方案

必須重視對一線(xiàn)治療方案及其依從性的支持，因為目前國家免費提供的抗病毒藥物種類(lèi)非常有限。患者要理解首次一線(xiàn)治療是獲得治療成功的最好機會(huì )。所以盡量延長(cháng)一線(xiàn)治療方案的治療時(shí)間，只有判斷治療失敗，才可以更換二線(xiàn)方案。

在更換為二線(xiàn)藥物之前，必須做好以下準備：

（1）檢測病毒載量和CD4，確定存在治療失敗。

（2）鑒別治療失敗原因，判定是藥物耐藥或是不良反應、依從性不好等其他因素。

（3）如有條件作耐藥檢測，建議根據檢測結果選擇有效的藥物。

（4）對每個(gè)懷疑治療失敗的患者進(jìn)行具體分析，把詳細情況記錄在案。

再根據用藥史，尤其是既往應用抗病毒藥物的情況，為失敗患者選擇二線(xiàn)藥物。

推薦的二線(xiàn)抗病毒治療方案：
五、抗病毒治療的終止

中途停藥可能會(huì )導致病毒反彈，產(chǎn)生耐藥，因此抗病毒治療遵循的是不間斷原則，但也有很多原因需要暫停或長(cháng)期停止抗病毒治療，如出現嚴重的、危及生命的藥物副作用，或者正在接受治療的患者出現無(wú)法口服藥物的嚴重情況，此時(shí)無(wú)論是藥物調整或治療停止都必須在專(zhuān)業(yè)醫師的指導下進(jìn)行，采取一種相對安全的方式，患者不能擅自停止服用抗病毒藥物。

停止抗病毒治療時(shí)，必須避免因停藥產(chǎn)生耐藥。目前國內的抗病毒藥物中血清半衰期是不同的，對進(jìn)食的要求也不完全相同，例如NNRTIs藥物的血清半衰期是25～55h，而NRTIs藥物（如TDF、**、d4T、3TC和AZT）的血清半衰期是1～7h。因此如果治療方案中同時(shí)含有NNRTI和NRTI時(shí)，如果所有抗病毒藥物同時(shí)停用，NNRTIs藥物將會(huì )在血中較長(cháng)時(shí)間內保持有效濃度，此時(shí)HIV感染者將有可能產(chǎn)生NNRTIs藥物耐藥病毒株。

建議停藥依從下列原則：先停用NNRTIs藥物（NVP或EFV），1周后再停用NRTIs藥物（AZT、3TC、d4T、TDF、**），從而保證停藥期間3種藥物的治療濃度一致。治療方案只包括NRTIs藥物及PIs藥物時(shí)，兩類(lèi)藥物可同時(shí)停用。

停止抗病毒治療后，仍應密切監測患者CD4檢測結果。重新啟動(dòng)抗病毒治療時(shí)需要考慮新的藥物組合。

抗病毒治療方案更換流程圖