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記得上學(xué)的時(shí)候，第一堂臨床課上，老師就講：教科書(shū)上疾病寫(xiě)的這一大堆癥狀表現只是典型的病例，而實(shí)際臨床工作當中遇到大多數病人只有其中的一兩個(gè)癥狀，而且還是不典型的表現，所以要學(xué)會(huì )臨床思維。參加工作之后通過(guò)大量的實(shí)踐才真正意識體會(huì )到這句話(huà)的含義，認識到疾病的多樣性，也感受到了醫療行業(yè)無(wú)處不在、隨時(shí)都有可能發(fā)生的風(fēng)險。

這還是去年在院前工作的時(shí)候碰見(jiàn)的一個(gè)病人。一天凌晨，接到一個(gè)車(chē)禍外傷的病人，趕到現場(chǎng)的時(shí)候，只見(jiàn)患者側臥在路邊。上前詢(xún)問(wèn)病史得知，半個(gè)小時(shí)之前被汽車(chē)撞傷，右側身體著(zhù)地，從受傷到救護車(chē)到達的整個(gè)過(guò)程中意識始終清醒，沒(méi)有出現任何意外狀況，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適情況。查體：心律：75次/分鐘，血壓：150/80mmHg,SpO₂：95%。頭部未觸及明顯血腫、無(wú)淤血痕，雙側瞳孔對光反射靈敏，雙側視力正常、雙耳聽(tīng)力正常，鼻部無(wú)畸形、口腔無(wú)出血。胸廓正常，無(wú)呼吸困難。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛。脊柱生理彎曲存在、無(wú)壓痛。四肢活動(dòng)正常。

判斷病情之后，迅速搬運上車(chē)、趕往醫院。上車(chē)之后，再次詢(xún)問(wèn)病人情況，感到有輕微惡心。這個(gè)時(shí)候我自己反思：這個(gè)病人雖然外觀(guān)上沒(méi)有出現任何不適狀況，但是有沒(méi)有內臟損傷或者顱腦損傷呢？從胸腹部的體格檢查上來(lái)看，應該不會(huì )出現：因為如果出現胸腹部損傷，比如肋骨骨折、氣胸、肝脾破裂等情況，肯定有比較明顯的癥狀，比如胸悶胸痛、呼吸困難、腹部壓痛等。但是顱腦損傷會(huì )不會(huì )有呢？如果有的話(huà)，要送往另外一個(gè)較遠的新院區。因為距離事發(fā)地點(diǎn)較近的老院區沒(méi)有神經(jīng)外科，如果要送往新院區還需要多走十公里的路程。而送到新院區之后我們還要返回急救站，這樣來(lái)回就要多花費半個(gè)多小時(shí)的時(shí)間。這時(shí)候我再次詢(xún)問(wèn)病人狀況，病人主訴：沒(méi)有頭痛，頭暈的情況也得到了緩解。這時(shí)候我腦子里就閃到：這個(gè)病人應該不會(huì )出現腦部的出血等損傷吧，一般情況下，如果出現了腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，應該出現比較明顯的癥狀，比如頭暈頭痛、惡心嘔吐。而且從外觀(guān)上來(lái)看，頭皮無(wú)血腫、無(wú)淤血痕，損傷應該是比較輕的。但是病人的惡心怎么解釋?zhuān)渴遣皇歉共康妮p微擠壓造成的那？很可能會(huì )。得出這樣的判斷之后，我就決定將病人送往老院區。再說(shuō)大半夜的困的要命，能多睡一會(huì )就多睡一會(huì )兒吧，我心理想到。

一路之上，病人病情比較穩定，除了剛上車(chē)時(shí)主訴輕微惡心之外，沒(méi)有任何的其他不適，而且上車(chē)吸氧之后，病人的惡心情況也得到了緩解。到達醫院之后交接也比較順利，我們就返回站里。十幾分鐘之后，剛剛想休息一會(huì )兒，就接到急診科的電話(huà)：這個(gè)病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血，要緊急送往新院區神經(jīng)外科治療。

于是趕緊起床，到了急診科之后，看見(jiàn)CT片子上顯示：右側顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血數量估算5到10毫升。于是再次拉上這個(gè)病人緊急送往新院區的神經(jīng)外科。

回來(lái)之后我同急診科的大夫進(jìn)行交流，急診科大夫表示：這個(gè)病人到達急診科之后，病情也是比較平穩，并沒(méi)有出現任何的不適狀況，要不是ct檢查顯示有右側顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血，幾乎漏診了，想想就后怕。

我細細的反思這個(gè)病人，有沒(méi)有癥狀提示中網(wǎng)膜下腔出血呢？

那就是剛剛上車(chē)之后，出現的輕微惡心！雖然病人整體的狀況是比較好的，但是，病人還是出現了不適狀況，而且這個(gè)不適狀況不能用其他的情況來(lái)進(jìn)行解釋?zhuān)@就應該引起我們的反思，尤其是院前急救人員的反思，因為急救人員是第一接觸到病人的醫務(wù)工作者，他們準確的判斷、正確及時(shí)的處理，對于病人的預后常常起到至為關(guān)鍵的一環(huán)。

回來(lái)之后，再次查閱教材：“輕度頭部外傷，無(wú)論受傷當時(shí)有無(wú)昏迷，為了防止遲發(fā)性，顱內血腫的路程，均應進(jìn)行，一段時(shí)間的觀(guān)察與追蹤，在眾多的項目觀(guān)察當中，以意識觀(guān)察最為重要。”同時(shí)又指出，“意識觀(guān)察既重要又不易掌握”。^[1]

而患者的惡心癥狀雖沒(méi)有伴隨意識的改變，但是既然有不適狀況發(fā)生而又不能給出合理的解釋?zhuān)托枰M(jìn)一步查找病因；而且接觸病人之后，要做好充分的治療預防危急狀況的出現。

那患者為什么在外部沒(méi)有明顯損傷的情況下出現蛛網(wǎng)膜下腔出血呢？

《外科學(xué)》上的一句話(huà)或許能給出答案：“實(shí)際上，由于顱前窩與盧忠娥的凹凸不平各種不同部位和方式的頭部外傷，均已在額及顳極及其底面發(fā)生慣例性的腦損傷。”^[1]

通過(guò)這個(gè)病例說(shuō)明，平時(shí)我們在工作當中不能忽視任何一個(gè)癥狀，尤其是這個(gè)癥狀是導致患者就真的唯一不適狀況的情況，就更不能有絲毫的大意，一定要根據這個(gè)癥狀查找到具體的病因。

參考文獻

[1]吳在德，《外科學(xué)》第五版,人民衛生出版社，2001。