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腹部或盆腔手術(shù)后腹部形成的粘連是手術(shù)過(guò)程中人體對腹膜及腹腔器官表面損傷的正常反應，盡管粘連有一些有益作用，但它們也會(huì )導致嚴重的并發(fā)癥，包括粘連性小腸梗阻，女性不育，慢性腹部疼痛，并且其治療方法難度大，容易再發(fā)。使得醫生們逐漸增加了對腹膜粘連的重視。許多動(dòng)物研究和人體介入試驗已經(jīng)評估了旨在減少和預防術(shù)后粘連的各種技術(shù)和材料。只有少數藥劑被證明對人類(lèi)安全有效，而且有較少的藥物可以證明常規使用是有作用的。

主要并發(fā)癥：

術(shù)后粘連導致嚴重的發(fā)病率，包括腸梗阻，女性不孕和慢性腹部和盆腔疼痛。

●腸梗阻：粘連是腸梗阻的最常見(jiàn)原因。開(kāi)放式婦科、回腸-**吻合術(shù)和開(kāi)放性結腸切除術(shù)與粘連性小腸梗阻的風(fēng)險最高。隨著(zhù)腸梗阻治療中的每個(gè)手術(shù)，術(shù)后粘連引起的小腸梗阻的發(fā)生率增加。

●不孕癥：女性不孕可能是由盆腔粘連引起的，盆腔粘連會(huì )干擾卵子的捕獲和運輸，或者阻礙**運輸或胚胎植入的輸卵管或宮腔粘連。盡管盆腔腹膜粘連和輸卵管異常都是造成女性不孕癥的10％左右，但宮腔粘連是不孕癥的一個(gè)相對罕見(jiàn)的原因。

●慢性腹痛：粘連與慢性腹部或盆腔疼痛之間的關(guān)系定義不明確。然而，有一些證據表明，致密的粘連可以限制器官的活動(dòng)性，這可能導致腹部疼痛

在治療這些并發(fā)癥的手術(shù)中，高達95％的患者發(fā)現粘連，可能會(huì )造成手術(shù)困難并增加并發(fā)癥的風(fēng)險，包括：

●腹部通路困難，與組織平面丟失或解剖結構扭曲有關(guān)

●無(wú)法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，持續性非臥床透析或其他腹腔內給藥

●小腸，膀胱或輸尿管無(wú)意中受傷

●延長(cháng)手術(shù)時(shí)間和延長(cháng)麻醉時(shí)間

●失血量增加

所有普通外科住院患者中有近1％和所有剖腹產(chǎn)手術(shù)中有3％直接與粘連有關(guān)，這增加了經(jīng)濟，人力浪費，并給病人帶來(lái)比較大的損傷。

發(fā)病機制：

在分子水平上，粘連形成涉及細胞因子，生長(cháng)因子，細胞粘附分子，神經(jīng)肽和創(chuàng )傷區域內或附近細胞分泌的許多其他因子的復雜相互作用。纖維蛋白沉積和降解（即纖維蛋白溶解）之間的早期平衡似乎是粘連發(fā)病機制中的關(guān)鍵因素[。腹膜愈合不同于傷口愈合，因為它作為表面而不是從邊緣到邊緣（如皮膚）愈合。無(wú)論傷害的大小如何，愈合都涉及均勻，相對快速的再上皮化。

腹膜表面的損傷誘導修復反應，其包括涉及細胞成分的炎癥反應，以及組織和凝血因子。炎癥反應在組織創(chuàng )傷后3小時(shí)內導致?lián)p傷部位的纖維蛋白沉積，并在術(shù)后第4至5天達到峰值。術(shù)后腹膜修復始于凝血，這會(huì )引發(fā)各種化學(xué)信使的釋放，這些化學(xué)信使會(huì )介導一系列事件。涉及的一些主要細胞成分包括白細胞（多形核中性粒細胞和巨噬細胞）和間皮細胞。表現出增加的吞噬，呼吸爆發(fā)和分泌活性的巨噬細胞在損傷后五天包含大部分局部白細胞群。巨噬細胞還在損傷表面募集新的間皮細胞，

粘附的祖細胞是纖維蛋白凝膠基質(zhì)，其在幾個(gè)步驟中發(fā)展，包括纖維蛋白聚合物的形成和降解及其與纖連蛋白和一系列氨基酸的相互作用。腹膜間皮中的保護性纖維蛋白溶解酶系統，例如組織纖溶酶原激活物（tPA）系統，可以去除纖維蛋白凝膠基質(zhì)。決定愈合路徑的關(guān)鍵事件是兩個(gè)受損表面的對立和纖維蛋白溶解的程度。如果發(fā)生完全纖維蛋白溶解和降解產(chǎn)物的再吸收，再上皮化將導致組織表面光滑，但如果該過(guò)程受到干擾并且不發(fā)生纖維蛋白溶解，則結締組織瘢痕和粘連從成纖維細胞，毛細血管和神經(jīng)的向內生長(cháng)發(fā)展。熱損傷，干燥，缺血，異物，血液，細菌和某些藥物也會(huì )損害纖維蛋白溶解;遺傳多態(tài)性也可能在宿主的炎癥和愈合反應中發(fā)揮作用。

腹腔粘連的手術(shù)治療適應癥：手術(shù)溶解粘連的適應癥取決于臨床表現。

●對于有腸梗阻體征和癥狀的患者，可能需要進(jìn)行腹部探查和粘連溶解（粘連松解）以控制與梗阻相關(guān)的并發(fā)癥（穿孔，缺血）。對于那些對保守治療沒(méi)有反應的部分梗阻患者，也可能需要進(jìn)行粘連松解術(shù)。

●對于不孕癥和反復妊娠丟失的治療，盆腔粘連或宮腔粘連的溶解可以改善生育能力并降低妊娠丟失的風(fēng)險。

●在某些患者亞組中進(jìn)行粘連松解術(shù)可以有效緩解。可是，即使在裂解后，粘連也經(jīng)常重新形成。

預防腹膜粘連的措施：

基礎知識：

防止粘連的方法涉及粘連形成的機制。預防的辦法主要從以下途徑來(lái)實(shí)現：

●盡量減少傷害

●在受傷表面之間引入屏障

●防止漿液性滲出物凝結

●去除或溶解沉積的纖維蛋白

●抑制成纖維細胞對組織損傷的反應

●涉及重組組織型纖溶酶原激活劑和新型纖維蛋白溶解劑

預防粘連的方法可以大致分為技術(shù)措施，物理屏障，可以是固體或液體，以及藥物治療。鑒于美國沒(méi)有批準臨床使用的特定藥物治療，下面的介紹側重于技術(shù)措施和物理障礙。

●技術(shù)措施限制或預防最初的腹膜損傷。

●阻隔劑主要作為纖維蛋白包被的腹膜表面之間的物理分離，易于粘附。阻隔劑可以是固體或液體材料。

●藥物治療可以局部或全身給藥，干擾或改變腹膜對損傷的反應。

手術(shù)技巧：

溫和的組織處理：良好的手術(shù)技術(shù)是防止粘連形成的第一道防線(xiàn)。

細致的止血和溫和，極少的組織處理對于限制初始腹膜損傷的程度非常重要。通過(guò)最小化創(chuàng )傷，出血和局部缺血，以及通過(guò)頻繁沖洗保持手術(shù)區濕潤以防止組織變干，可以防止對漿膜的損害。

傳統的剖腹手術(shù)海綿可能具有磨蝕性，應避免使用。許多骨盆外科醫生將這些海綿放在無(wú)菌塑料袋中，從而防止編織布在需要包裝時(shí)接觸腹膜。

在進(jìn)入腹膜腔之前從手套中去除滑石或淀粉是一種簡(jiǎn)單但通常被忽略的措施，其消除了易感性可導致粘連形成的**源。應盡量減少潛在反應性異物（例如過(guò)量縫合材料，棉絨，滑石）的引入，以減少纖維蛋白沉積的nidi數量。應盡可能使用精細的非反應性縫合材料;腹部應避免使用纖維性絲線(xiàn)縫合線(xiàn)。

無(wú)論腹膜切開(kāi)術(shù)后腹膜是否重新接近，粘連的發(fā)生率都是相似的。盡管通常不需要關(guān)閉壁腹膜，但在需要時(shí)，應使用精細的可吸收縫合線(xiàn)。諸如聚乳酸的縫合材料**很少的組織反應性，因此優(yōu)于更具反應性的材料，例如鉻腸線(xiàn)或絲線(xiàn)。

腹腔鏡手術(shù)：

腹腔鏡手術(shù)在開(kāi)放式腹部手術(shù)方面具有一定的優(yōu)勢，即粘連形成。與剖腹手術(shù)相比，腹部切口較小，組織處理較少，暴露于異物，所有這些都有助于減少組織創(chuàng )傷，從而降低粘連形成的風(fēng)險。

物理屏障：

物理屏障包括固體材料（可吸收的片材，不可吸收的假體材料）和引入腹部的粘性流體。所有這些都旨在保持手術(shù)后前五至七天內受損的腹膜表面分離，直到再次上皮形成后。盡管障礙似乎限制了粘連形成的程度，但是它們是否通過(guò)降低腸梗阻，不孕和慢性腹部或盆腔疼痛的風(fēng)險來(lái)改善臨床重要結果。

增加物理障礙并非沒(méi)有風(fēng)險或成本。下面描述的屏障的使用延長(cháng)了手術(shù)時(shí)間，這增加了醫院成本，這進(jìn)一步加上了產(chǎn)品本身的成本，估計每個(gè)手術(shù)總計400到700美元。然而，當這些障礙完成他們的目標時(shí)，避免未來(lái)手術(shù)的好處超過(guò)了這些問(wèn)題。

固體屏障（片）：

目前兩種可吸收的膜片可商購獲得。一種是氧化再生纖維素片。第二種是透明質(zhì)酸鈉基基羧甲基纖維素片。兩者對于防止它們所施用的表面之間的粘連似乎是安全有效的，但是有些難以處理并且不能防止在腹部?jì)鹊钠渌课恍纬烧尺B。此外，還發(fā)現一種不可吸收的固體屏障（膨體聚四氟乙烯）可以防止臨床研究中的粘連。

透明質(zhì)酸片：

透明質(zhì)酸片是透明的，可吸收的膜，持續七天，在此期間它們可以防止創(chuàng )傷組織的并置。屏障是脆性薄膜，當以銳角彎曲時(shí)易于破裂，使其不適合腹腔鏡應用。

透明質(zhì)酸羧甲基纖維素：

大小約5×6英寸。術(shù)中可以切割成所需的形狀，并在手術(shù)部位上用趕緊的器械小心地涂抹材料。在最終放置之前應注意避免接觸內臟和其他組織，并且最好使用器械施加屏障，因為膜很容易粘到手套上并移位。然后小心地除去薄膜上的紙，將膜保持在手術(shù)部位;縫合是不必要的。

氧化再生纖維素：

氧化再生纖維素（ORC）是一種常用的可吸收佐劑，用于止血。ORC創(chuàng )造了一個(gè)臨時(shí)屏障，可以在應用于受傷組織時(shí)防止粘連。使用松散編織產(chǎn)品的初步研究尚無(wú)定論，但提出了一些好處。隨后修改ORC屏障的編織以創(chuàng )建當前使用的ORC產(chǎn)品。該材料可有效減少術(shù)后粘連，因為它會(huì )在一定時(shí)間內被吸收，這可能會(huì )讓足夠的時(shí)間使纖維蛋白凝塊溶解并使受創(chuàng )傷的腹膜再上皮化。

在施用后兩周內，屏障被降解和吸收。應用需要幾個(gè)步驟：

●手術(shù)部位應表現出正常的止血，并且沒(méi)有血液，這會(huì )降低ORC的有效性。

●將患者置于反特倫德倫堡位置后，應通過(guò)輕柔抽吸從腹膜腔中取出多余的液體。

●藥物應完全覆蓋手術(shù)部位的受影響區域，并可用無(wú)菌沖洗液輕輕潤濕，以幫助保持其位置。縫合是不必要的。

膨脹聚四氟乙烯：

膨脹聚四氟乙烯是一種不可吸收的柔性修復材料，用于各種手術(shù)重建。修剪ePTFE以使**區域重疊1cm，并用不可吸收的縫合線(xiàn)（通常為7-0或8-0尼龍或聚丙烯）縫合到位。

液體屏障（滴注）

聚乙二醇-聚乙二醇粘合屏障是一種合成水凝膠，在將兩種聚乙二醇基（PEG）液體溶液同時(shí)噴灑到目標組織上后數秒內形成。溶液之間的交聯(lián)形成可吸收的，柔韌的，粘附的凝膠屏障，其在降解成其組分之前保持完整五至七天，然后其被再吸收并通過(guò)腎臟排泄。

Icodextrin溶液：

艾考糊精的4％等滲溶液是具有延長(cháng)的腹膜停留時(shí)間的α-1,4葡萄糖聚合物。它在手術(shù)期間用作沖洗液（最小100mL/30分鐘），是最有希望用于預防粘連的術(shù)中滴注劑。它可以在腹腔鏡粘連溶解后使用，并且是美國唯一批準用于預防婦科腹腔鏡檢查中的腹膜粘連的藥劑。

完成手術(shù)后，取出所有沖洗劑，將4毫升新鮮的艾考糊精4％滴注到腹膜腔內，留下作為液體儲庫。溶液通過(guò)淋巴系統緩慢吸收，被淀粉酶分解，并在長(cháng)達4天的時(shí)間內代謝為葡萄糖（每升滴注40克），因此在粘連時(shí)愈合期間起到創(chuàng )傷組織表面的作用。通常會(huì )形成。對已知或懷疑對基于玉米淀粉的聚合物（例如艾考糊精，或麥芽糖或異麥芽糖不耐癥或糖原貯積病）過(guò)敏的患者禁用。腹部-盆腔感染嚴重時(shí)禁忌使用。

物理障礙的有效性：

減少粘連阻塞：

幾種阻隔劑似乎可有效降低粘連的發(fā)生率和程度，但只有透明質(zhì)酸片才能有效降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率。

提高生育能力：

粘連屏障（氧化再生纖維素，ePTFE，滴注劑）對婦科手術(shù)后婦女流產(chǎn)或妊娠率的影響尚不清楚。雖然許多研究已經(jīng)研究了替代終點(diǎn)，如粘連或生育能力評分，但大多數研究尚未研究粘連屏障對受孕，流產(chǎn)或活產(chǎn)率的影響。目前，沒(méi)有證據表明使用粘連屏障可以提高懷孕率或活產(chǎn)率。

對宮腔鏡手術(shù)后抗粘連屏障凝膠與另一種屏障凝膠，安慰劑或無(wú)輔助治療進(jìn)行比較的五項試驗的綜述僅包括一項報告懷孕或活產(chǎn)（但不是流產(chǎn)）率的小型研究;雖然新粘連的發(fā)生率降低，但任何更重要的臨床結果都沒(méi)有差異。需要更精心設計和充分動(dòng)力的隨機研究來(lái)評估使用任何抗粘連屏障是否可以改善生殖結果。