這起過(guò)期藥事件，為什么牽涉到這么多人？
2018-08-30 11:03
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張鳳霞
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 近日，撫州第五醫院一名住院患兒的父親祝先生，無(wú)意中發(fā)現醫院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過(guò)期。醫院接到反饋后，立即采取了相關(guān)緊急措施，市食品藥品監督管理局、市衛計委等有關(guān)部門(mén)迅速介入調查。截至目前，注射了過(guò)期藥品的患兒，在臨床觀(guān)察中尚未發(fā)現不良反應。
兒科病房驚現“過(guò)期藥”，涉事醫院領(lǐng)導和兒科6名護士被處置。
新聞回放
近日，撫州第五醫院一名住院患兒的父親祝先生，無(wú)意中發(fā)現醫院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過(guò)期。醫院接到反饋后，立即采取了相關(guān)緊急措施，市食品藥品監督管理局、市衛計委等有關(guān)部門(mén)迅速介入調查。截至目前，注射了過(guò)期藥品的患兒，在臨床觀(guān)察中尚未發(fā)現不良反應。
該藥品為規格50ml的"0.9%氯化鈉注射液"，瓶身外標簽上注明了生產(chǎn)日期為2016年8月7日，有效期至2018年7月。初步查明，該科室先期預領(lǐng)了該藥品存放在科室內備用。用至今年7月底還剩余30余小瓶，因工作疏忽，兒科沒(méi)有發(fā)現剩余的30余小瓶已過(guò)期，繼續順延使用了過(guò)期的"0.9%氯化鈉注射液"。針對撫州第五醫院使用過(guò)期藥品事件，市衛計委作出了處理意見(jiàn)。除責令撫州第五醫院限期改正外，該醫院一批人員被處理——來(lái)源：撫州發(fā)布
案例點(diǎn)評
護理人員是患者藥療的終結者，每一瓶藥物，都要經(jīng)由護士之手，用到患者身上，這次“過(guò)期藥”事件，涉事護士沒(méi)有把好最后的查對一關(guān)。
我們常常可在以下藥療護理不良事件中，看到對當事護士的處理，但在這起不良事件中，我們看到的結果是：
醫院違規使用過(guò)期生理鹽水對患兒進(jìn)行治療事件，經(jīng)核查情況屬實(shí)。根據《醫療質(zhì)量管理辦法》《護士條例》《江西省醫療機構管理條例實(shí)施辦法（暫行）》等有關(guān)法律法規，作出如下處理：
一、責令醫院限期改正，于2018年9月1日內整改到位，逾期仍未整改的，將依法依規給予停業(yè)處理。
二、對撫州第五醫院使用過(guò)期生理鹽水對患兒進(jìn)行治療，違反衛生法律法規的情況，臨川區衛生計生綜合監督執法局已受理立案，正在處理過(guò)程中。
三、責令撫州第五醫院董事會(huì )對醫院法人代表、院長(cháng)予以警告處理。
四、責令撫州第五醫院董事會(huì )免去分管醫療質(zhì)量安全副院長(cháng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(cháng)、護理部主任的職務(wù)。
五、責令撫州第五醫院董事會(huì )對藥劑科副主任、兒科護士長(cháng)予以撤職處理。
六、對撫州第五醫院兒科6名護士暫停其6個(gè)月執業(yè)活動(dòng)。
七、對以上人員，按照醫院有關(guān)制度，予以相應的經(jīng)濟處罰。
除了行政處罰之外，還有相應的經(jīng)濟處罰，手腕不可謂不硬，處理不可謂不嚴！
1.醫院法人代表、院長(cháng)，予以警告處理。
2.分管醫療質(zhì)量安全副院長(cháng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(cháng)、護理部主任，被免職。
3.藥劑科副主任，**
4.兒科護士長(cháng)，**
5.兒科6名護士，暫停6個(gè)月執業(yè)活動(dòng)。
在醫院內，我們最常見(jiàn)到的不良事件處理，懲戒措施多在涉事護士身上，但這次，與以往顯然不同。個(gè)中的經(jīng)驗教訓，足夠深刻。
過(guò)期藥從哪里來(lái)的？
兒科護士從藥房提前領(lǐng)出來(lái)的，放在科里備用的備用藥。
科室備用藥，是醫院藥事管理的薄弱環(huán)節，人們更多的把目光聚焦在藥房?jì)鹊乃幬锕芾砩希瑓s常常會(huì )忽略，各科室還有一部分備用藥，這些藥物的監管如果不到位，同樣會(huì )出大問(wèn)題。
備用藥為什么易出事？
1.缺乏醫院的有效監管，醫院檢查時(shí)容易“漏網(wǎng)”
2.缺少一道藥房司藥的查對程序
3.護士長(cháng)監管上的不足
4.護士配藥前更多的把目光放在其他的查對內容上，忽略了藥品的有效期查對。
科室備用藥如何進(jìn)行管理？
1、專(zhuān)人管理護士長(cháng)事務(wù)繁忙，可安排科室的護士專(zhuān)人專(zhuān)管，分門(mén)別類(lèi)，建賬立冊，做到賬物相符。每日、每周進(jìn)行核對，按照先進(jìn)先出的原則，進(jìn)行發(fā)放。
2、護士長(cháng)督查護士長(cháng)每周進(jìn)行督查和監管，督促相關(guān)人員做好專(zhuān)題管理。
3、藥事管理部門(mén)的督導除了科室的自我管理，醫院藥事管理部門(mén)的督導，也不可少。這是保障用藥安全的必要管理舉措和關(guān)口。
4、值班護士最后把關(guān)護士在配置藥物時(shí)，要做好七查八對，記住，八對的最后一項，就是有效期。任何時(shí)候都不能省略。不然，出事后，你連累的，不僅只有你自己，還有背后的一大串人！
新聞回放
近日，撫州第五醫院一名住院患兒的父親祝先生，無(wú)意中發(fā)現醫院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過(guò)期。醫院接到反饋后，立即采取了相關(guān)緊急措施，市食品藥品監督管理局、市衛計委等有關(guān)部門(mén)迅速介入調查。截至目前，注射了過(guò)期藥品的患兒，在臨床觀(guān)察中尚未發(fā)現不良反應。
該藥品為規格50ml的"0.9%氯化鈉注射液"，瓶身外標簽上注明了生產(chǎn)日期為2016年8月7日，有效期至2018年7月。初步查明，該科室先期預領(lǐng)了該藥品存放在科室內備用。用至今年7月底還剩余30余小瓶，因工作疏忽，兒科沒(méi)有發(fā)現剩余的30余小瓶已過(guò)期，繼續順延使用了過(guò)期的"0.9%氯化鈉注射液"。針對撫州第五醫院使用過(guò)期藥品事件，市衛計委作出了處理意見(jiàn)。除責令撫州第五醫院限期改正外，該醫院一批人員被處理——來(lái)源：撫州發(fā)布
圖片來(lái)源：123RF
護理人員是患者藥療的終結者，每一瓶藥物，都要經(jīng)由護士之手，用到患者身上，這次“過(guò)期藥”事件，涉事護士沒(méi)有把好最后的查對一關(guān)。
我們常常可在以下藥療護理不良事件中，看到對當事護士的處理，但在這起不良事件中，我們看到的結果是：
醫院違規使用過(guò)期生理鹽水對患兒進(jìn)行治療事件，經(jīng)核查情況屬實(shí)。根據《醫療質(zhì)量管理辦法》《護士條例》《江西省醫療機構管理條例實(shí)施辦法（暫行）》等有關(guān)法律法規，作出如下處理：
一、責令醫院限期改正，于2018年9月1日內整改到位，逾期仍未整改的，將依法依規給予停業(yè)處理。
二、對撫州第五醫院使用過(guò)期生理鹽水對患兒進(jìn)行治療，違反衛生法律法規的情況，臨川區衛生計生綜合監督執法局已受理立案，正在處理過(guò)程中。
三、責令撫州第五醫院董事會(huì )對醫院法人代表、院長(cháng)予以警告處理。
四、責令撫州第五醫院董事會(huì )免去分管醫療質(zhì)量安全副院長(cháng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(cháng)、護理部主任的職務(wù)。
五、責令撫州第五醫院董事會(huì )對藥劑科副主任、兒科護士長(cháng)予以撤職處理。
六、對撫州第五醫院兒科6名護士暫停其6個(gè)月執業(yè)活動(dòng)。
七、對以上人員，按照醫院有關(guān)制度，予以相應的經(jīng)濟處罰。
除了行政處罰之外，還有相應的經(jīng)濟處罰，手腕不可謂不硬，處理不可謂不嚴！
圖片來(lái)源：123RF
被處理的相關(guān)人員有：1.醫院法人代表、院長(cháng)，予以警告處理。
2.分管醫療質(zhì)量安全副院長(cháng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(cháng)、護理部主任，被免職。
3.藥劑科副主任，**
4.兒科護士長(cháng)，**
5.兒科6名護士，暫停6個(gè)月執業(yè)活動(dòng)。
在醫院內，我們最常見(jiàn)到的不良事件處理，懲戒措施多在涉事護士身上，但這次，與以往顯然不同。個(gè)中的經(jīng)驗教訓，足夠深刻。
過(guò)期藥從哪里來(lái)的？
兒科護士從藥房提前領(lǐng)出來(lái)的，放在科里備用的備用藥。
科室備用藥，是醫院藥事管理的薄弱環(huán)節，人們更多的把目光聚焦在藥房?jì)鹊乃幬锕芾砩希瑓s常常會(huì )忽略，各科室還有一部分備用藥，這些藥物的監管如果不到位，同樣會(huì )出大問(wèn)題。
備用藥為什么易出事？
1.缺乏醫院的有效監管，醫院檢查時(shí)容易“漏網(wǎng)”
2.缺少一道藥房司藥的查對程序
3.護士長(cháng)監管上的不足
4.護士配藥前更多的把目光放在其他的查對內容上，忽略了藥品的有效期查對。
科室備用藥如何進(jìn)行管理？
1、專(zhuān)人管理護士長(cháng)事務(wù)繁忙，可安排科室的護士專(zhuān)人專(zhuān)管，分門(mén)別類(lèi)，建賬立冊，做到賬物相符。每日、每周進(jìn)行核對，按照先進(jìn)先出的原則，進(jìn)行發(fā)放。
2、護士長(cháng)督查護士長(cháng)每周進(jìn)行督查和監管，督促相關(guān)人員做好專(zhuān)題管理。
3、藥事管理部門(mén)的督導除了科室的自我管理，醫院藥事管理部門(mén)的督導，也不可少。這是保障用藥安全的必要管理舉措和關(guān)口。
4、值班護士最后把關(guān)護士在配置藥物時(shí)，要做好七查八對，記住，八對的最后一項，就是有效期。任何時(shí)候都不能省略。不然，出事后，你連累的，不僅只有你自己，還有背后的一大串人！
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