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    當今起搏器已不再是簡(jiǎn)單的起搏治療功能，更擁有豐富的診斷功能，不僅能提供起搏器工作狀態(tài)信息，更為部分心血管疾病提供及時(shí)的相關(guān)信息與預警，起搏器如何實(shí)現其診斷功能？簡(jiǎn)言之，通過(guò)起搏器機殼和導線(xiàn)收集的電學(xué)相關(guān)的信號，在隨訪(fǎng)程控儀或遠程隨訪(fǎng)網(wǎng)站上繪制成數據圖表，幫助臨床醫生判斷起搏器的工作狀態(tài)和患者某類(lèi)疾病的進(jìn)展。起搏器的診斷功能主要包括兩大類(lèi)型：對于起搏系統運作穩定性、安全性的診斷功能和對患者各類(lèi)疾病信息變化的診斷功能。現就這兩大類(lèi)診斷功能作相關(guān)進(jìn)展介紹。

    對于起搏系統穩定性相關(guān)的診斷功能主要是針對導線(xiàn)的完整性的管理，特別的，對于植入式心律轉復除顫器（ICD）來(lái)說(shuō)，增加了諸如除顫導線(xiàn)完整性監測、以及自動(dòng)感知靈敏度調節、噪音檢測、T波濾過(guò)等等避免不恰當放電治療的功能，其同時(shí)也是對除顫器系統工作穩定性診斷數據的補充。總體而言，對于起搏系統穩定性相關(guān)的診斷功能的重中之重是提供導線(xiàn)工作狀態(tài)的長(cháng)期數據，并且在發(fā)生異常時(shí)及時(shí)報警。起搏器植入術(shù)中，當導線(xiàn)植入患者心內膜（CRT多為冠狀靜脈內）后，需要測試該導線(xiàn)位點(diǎn)的起搏閾值、感知閾值及起搏阻抗，以此來(lái)評估該起搏位點(diǎn)是否適合，若數據良好，則固定導線(xiàn)、連接起搏器，完成植入。當患者定期隨訪(fǎng)時(shí)，依舊需要依靠上述三項數據來(lái)評判隨訪(fǎng)當時(shí)的導線(xiàn)工作狀態(tài)是否良好，如良好，則約定下次隨訪(fǎng)時(shí)間。

    此類(lèi)方法的弊病有二：其一，主管醫生對患者兩次測量期間的起搏系統工作狀態(tài)知之甚少，難以判斷患者某些癥狀與起搏工作是否良好之間的關(guān)系；其二，起搏導線(xiàn)測量數具有一定的安全范圍，處于安全范圍內的數值均判定為良好，但主管醫生無(wú)法保障患者在下一次隨訪(fǎng)前（如1年）起搏導線(xiàn)工作始終穩定。現今的起搏器多數能夠提供起搏系統工作狀態(tài)的長(cháng)期趨勢圖表，最長(cháng)可以記錄一年內患者起搏導線(xiàn)每天的三項評估指標：起搏閾值、感知閾值和起搏阻抗。主管醫生可以通過(guò)患者隨訪(fǎng)期間得到的趨勢圖表預測未來(lái)一段時(shí)間患者起搏系統的工作狀態(tài)；也可以通過(guò)回顧趨勢圖表的數據，查看患者某些癥狀與起搏工作的關(guān)系。

    現今的起搏器同時(shí)提供保障起搏安全的功能，自動(dòng)調節起搏輸出電壓和感知靈敏度，最大程度保證起搏工作正常；同時(shí)也提供起搏導線(xiàn)阻抗監測、報警功能及導線(xiàn)極性轉換功能（雙極轉單極）。總而言之，對于起搏系統穩定性的診斷功能已經(jīng)非常的完善，醫生可以通過(guò)起搏器提供的數據圖表清晰的判斷患者起搏系統工作狀態(tài)；相對應的起搏自動(dòng)化功能也將最大程度的保障起搏系統安全穩定的工作。

    起搏器診斷功能目前的發(fā)展趨勢更多是朝向對于患者疾病的管理，既通過(guò)起搏器收集的信息為醫生提供某些疾病進(jìn)展情況，主管醫生依據其信息做出進(jìn)一步治療方案的調整。目前起搏器發(fā)展能夠監測的疾病主要包括：房性心律失常管理、心衰的監測及心肌缺血的實(shí)時(shí)預警。

    對于房性心律失常的監測：在2010年AHA公布的“起搏器患者無(wú)癥狀AF與卒中關(guān)系評價(jià)研究”中提到，36％的起搏器植入患者可能發(fā)生無(wú)癥狀房顫，研究證實(shí)，無(wú)癥狀房顫危害等同于有癥狀房顫。起搏器的房性心律失常診斷功能可以及時(shí)有效地監測無(wú)癥狀房顫的發(fā)生，為臨床干預手段的及時(shí)決策提供有價(jià)值的信息，以降低卒中的發(fā)生率。傳統起搏器對房顫監測存在無(wú)法調和的矛盾，既房顫波需要更高的感知靈敏度，而更高的感知靈敏度又將造成更多的不恰當感知。現今起搏器可將ICD 中感知室顫技術(shù)移植至普通起搏器中，調整后用于房顫感知，以保障感知的及時(shí)與準確性，同時(shí)避免不恰當的感知出現。起搏器有效監測房顫的另一大優(yōu)勢在于其可以提供多種數據圖表，記錄患者房顫發(fā)生的持續時(shí)間、峰值心房率、心室率以及房顫發(fā)作負荷等。幫助臨床醫生準確判斷患者房顫類(lèi)型（陣發(fā)性、持續性），選擇合適的治療方案，如節律控制、室率控制及抗凝治療等。房顫的負荷圖表可以監測節律控制的有效性。隨著(zhù)腔內心電圖存儲（sEGM）技術(shù)的改進(jìn)，可以更加直觀(guān)準確的判斷房顫的類(lèi)型及排除干擾事件。目前起搏器對于房性心律失常的監測技術(shù)已經(jīng)日漸成熟，臨床醫生若能充分利用其診斷功能，必能更好地管理患者的房性心律失常。

    對于心衰的監測：起搏器目前可以監測的心衰預測因子包括：平均心律、心律變異性、房顫負荷及房顫期間心室率、患者活動(dòng)度。另外近年來(lái)興起的經(jīng)胸阻抗數據可以直觀(guān)的表達患者心衰后液體潴留情況。

    針對患者活動(dòng)度與心衰的關(guān)系，Braunschweig F等人研究發(fā)現患者活動(dòng)度的減少可預測心衰的加劇。傳統的活動(dòng)度監測基于起搏器中體動(dòng)傳感器提供的數據，而其并不能完全真實(shí)地反應患者活動(dòng)的變化情況。比如較為顛簸的汽車(chē)可能引起體動(dòng)傳感器的計數，而缺少相對運動(dòng)的活動(dòng)方式如自行車(chē)又往往難以啟動(dòng)提供傳感器工作。近年來(lái)圣猶太達公司采用一種新型算法，將起搏器體動(dòng)傳感器數據與患者自身心律按一定加權比例組成一組新的數據，有效的避免之前由單一體動(dòng)傳感器提供數據的缺陷。使起搏器對患者活動(dòng)度的監測評估更接近于真實(shí)情況。

    經(jīng)胸阻抗監測：隨著(zhù)心衰的惡化所導致的體液潴留加重，肺水腫增多使電極頭端至機殼的阻抗（即經(jīng)胸阻抗）降低。利有該機制與起搏器報警功能結合，患者可以及時(shí)得知自身體液潴留情況，以利其及時(shí)就醫及調整藥物干預手段，減少臨床心衰的發(fā)作。具有更多心衰監測與預警功能的起搏器正在研發(fā)中，部分已在歐美臨床應用，如具備左房壓力監測、肺動(dòng)脈壓力監測等手段，可更為直觀(guān)地反應血流動(dòng)力學(xué)指標。經(jīng)胸阻抗監測的升級工作也在進(jìn)行中。目前經(jīng)胸阻抗的監測功能僅在ICD 及CRT-D中提供，相信不久也將出現在普通起搏器中。

    心肌缺血的實(shí)時(shí)預警：心肌缺血發(fā)作時(shí)，易伴發(fā)心電活動(dòng)不穩定，從而促發(fā)室速，室顫等惡性心律失常。采用ST段監測功能監測心肌缺血并預警，為臨床提供有意義的診斷信息，指導及時(shí)干預，減少或避免缺血事件發(fā)生，穩定心肌電活動(dòng)，從根本上減少室速、室顫發(fā)作，進(jìn)而減少I(mǎi)CD發(fā)電，同時(shí)也避免因發(fā)電所引發(fā)的心肌二次損傷。擁有ST段監測及預警功能的ICD具有與其他ICD不同平臺的感知過(guò)濾器，可以完整的保留ST-T段波形。在體內使用單極感知回路，還原的sEGM與ECG類(lèi)似。 ICD采用正常時(shí)期患者QRS-T的波形作為模板。動(dòng)態(tài)逐跳比較ST段抬高或壓低的幅度，當監測到ST段改變超出設定的安全范圍后，ICD給予報警提示。

    隨著(zhù)起搏器遠程隨訪(fǎng)的技術(shù)應用日益推廣，起搏器的診斷功能將發(fā)揮越來(lái)越大的功能。醫生更多的學(xué)習與利用起搏器的先進(jìn)診斷功能，可以更好地在臨床工作中為患者服務(wù)。（寧波市第二醫院 江隆福）