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    一、心臟再同步治療（CRT）指征

    對于CRT治療，目前觀(guān)點(diǎn)為：
    （1）QRS波時(shí)限是目前CRT入選重要標準，有充分的循證醫學(xué)證據；
    （2）循證醫學(xué)證據拓展了CRT適應癥范圍，越來(lái)越多證據顯示，房顫及NYHAⅠ～Ⅱ 級的心衰（LVEF≤35％）患者可從CRT治療中獲益，房室結消融可能有助于提高房顫患者CRT療效。具備常規起搏器適應癥，經(jīng)常依賴(lài)心室起搏的心衰（LVEF≤35％）患者可置入CRT或升級為CRT；
    （3）超聲心動(dòng)圖無(wú)法有效評價(jià)心室收縮不同步和預測CRT療效；
    （4）組織多普勒（TDI）技術(shù)尚無(wú)可靠參考值，缺少?lài)H規范與標準；
    （5）超聲心動(dòng)圖TDI測定的重復性不好，同一患者不同時(shí)間、不同患者、不同病種、不同操作者、不同儀器之間，都存在不同程度的差異，暫不宜作為CRT患者入選標準。

    二、心臟再同步治療（CRT）植入

    （1）單左心室與雙心室植入電極孰優(yōu)孰劣？
    研究顯示，在六分鐘步行試驗、LVEF、LVESV、IVMD、NYHA無(wú)明顯差別，但在起搏QRS波群寬度，后者好于前者。
    （2）冠狀靜脈竇側枝-左室電極問(wèn)題
    研究顯示，左室電極植入冠狀靜脈竇側后支、側支血流動(dòng)力學(xué)及長(cháng)期臨床效果好于其他部位。
    （3）冠狀靜脈竇左室電極植入失敗
    經(jīng)間隔左室心內膜起搏，能否作為外科心外膜電極起搏的替代？有待進(jìn)一步研究。

    三、心臟再同步治療（CRT）最優(yōu)化

    研究顯示，有2/3的心衰患者經(jīng)CRT治療再同步效果不好，主要原因可能是心臟的機械同步與電同步不同。充血性心衰時(shí)心臟機械同步和電同步均受損害，寬 QRS波增加左室的機械不同步，而雙室起搏本身對窄QRS波與寬QRS波的作用相同，但機械不同步與電的不同步相關(guān)性并不好。因此，QRS波的寬度不應成為CRT治療的唯一選擇標準。

    目前，測量心臟機械不同步的方法是MRI和同位素掃描，但其價(jià)格昂貴。今后，有發(fā)展前途和應用價(jià)值的測量工具是心臟組織彩色多普勒顯像。已有研究表明，組織多普勒可很好地分辨CRT治療前室間隔與左室后壁不同步，以及治療后心臟室間隔與左室后壁不同步的改善情況。

    總之，盡管CRT能改善患者的心功能，提高其生活質(zhì)量，還能逆轉心室重構，降低死亡率，但仍有許多問(wèn)題需要解決，尚需要多中心、大規模的臨床試驗進(jìn)一步證實(shí)。（陜西省人民醫院 王軍奎）

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