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    病例簡(jiǎn)介：

    患者男性，73歲，因“腹瀉8周，間斷便血6周”于2011年11月入院。

    患者2個(gè)月前出現腹瀉，每天排泄稀便10余次，每次約100ml，伴下腹墜脹及排便不凈感，口服左氧氟沙星后大便減至5～6次/天。6周前患者排便或排氣時(shí)滴鮮血，不伴肛門(mén)疼痛。

    查大便常規：紅細胞滿(mǎn)視野，白細胞數個(gè)。

    肛鏡檢查：內痔，未見(jiàn)活動(dòng)性出血；

    結腸鏡檢所見(jiàn)，30～20cm乙狀結腸黏膜腫脹，散在紅斑；距肛門(mén)30cm處見(jiàn)1個(gè)不規則潰瘍，底覆白苔，周邊黏膜腫脹、隆起，活檢質(zhì)軟。

    給予患者雙歧桿菌三聯(lián)活菌和柳氮磺胺吡啶栓治療，仍有間斷便后滴血。4天前患者排暗紅色稀糊便，每天數十次，每次數毫升至50ml不等，不伴腹痛。1天前復查結腸鏡，進(jìn)鏡達回腸末段15cm，回腸黏膜未見(jiàn)異常；盲袋內見(jiàn)巨大隆起，直徑約3～4 cm，表面覆污苔，活檢鉗觸之軟，盲腸黏膜及回盲瓣重度充血，水腫表面有糜爛；全結腸黏膜散在毛細血管擴張；25 cm處見(jiàn)黏膜下紅斑。病理為腸黏膜急慢性炎癥。患者發(fā)病來(lái)體重下降5 kg。

    既往患者50年前患“肺結核”，行左肺部分切除術(shù)。3年前診斷“肺纖維化”。吸煙20年，已戒煙20年。

    入院查體： 一般情況好。雙肺吸氣末可聞及爆裂音，雙下肺為重。腹軟，肝脾肋下未及，右下腹未觸及包塊，有壓痛和反跳痛。腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲。肛診陰性。入院診斷：盲腸腫物，性質(zhì)待定。

    實(shí)驗室檢查： 血紅蛋白（Hgb）113 g/L（正常值110～150 g/L），白細胞和血小板正常。糞便常規+隱血（-）。癌胚抗原（CEA）正常。入院后10天行鋇灌腸X線(xiàn)顯示：盲腸腸壁不規則。小腸造影：盲腸管壁僵硬，邊緣不規則，其內見(jiàn)偏心性不規則充盈缺損，黏膜中斷。腹盆部CT：回盲部、直腸腸壁增厚。

    入院3周后第三次復查腸鏡：回盲部結構正常，回盲瓣呈唇形，闌尾開(kāi)口結構正常，盲袋周?chē)梢?jiàn)4～6個(gè)環(huán)行淺潰瘍，最大0.5 cm×1.0 cm，表覆白苔，周邊黏膜無(wú)隆起，輕度充血，未見(jiàn)隆起性病變。

    胸部高分辨CT（HRCT）示：雙肺間質(zhì)病變，部分纖維化形成，左側胸膜局限性增厚。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）示，左下肺及左后下胸膜代謝略增高，雙肺門(mén)及縱隔多個(gè)代謝增高淋巴結，符合慢性炎癥性病變。

    出院診斷：腸套疊。

    病例分析點(diǎn)評：

    仔細分析病史，患者便血的性質(zhì)有所不同：（1）病初便血為低位近肛門(mén)處病變，經(jīng)肛鏡及結腸鏡檢查可以除外痔瘡出血，于直乙結腸交界處發(fā)現潰瘍性病變，應為出血病灶。（2）入院前便血呈暗紅色，出血部位較高，結合右下腹局限壓痛及腸鏡所見(jiàn)，為盲腸病變出血。

    老年人無(wú)痛性便血，首先應考慮腸道腫瘤。患者入院前的腸鏡表現很容易被誤診為盲腸腫瘤。但患者短期內前后3次腸鏡呈現戲劇性的改變，可以除外腸道腫瘤。結合CT及造影檢查，考慮為腸套疊。回顧患者第二次腸鏡的特點(diǎn)，“腫物”巨大，與腸壁間以“粗蒂”連接，且周邊腸壁黏膜亦有充血、覆白苔，與“腫物”表面表現類(lèi)似，這與常見(jiàn)的腸道腫瘤鏡下表現有所不同，應想到腸套疊的可能。

    成人腸套疊較少見(jiàn)，占所有腸套疊病例5%。其主要臨床癥狀為惡心、嘔吐，及腹痛等腸梗阻表現，而便血或便潛血陽(yáng)性者不足30%。多數合并腸道局部病變，如良、惡性腫瘤，亦有20%左右的患者沒(méi)有找到原發(fā)病變，本例即屬此類(lèi)。

    以腹瀉和便暗紅血就診的老年患者，首先想到要排除腫瘤，腸鏡是最好的檢查方法。內鏡下腸套疊易于腫瘤混淆，但前者充血水腫明顯，黏膜質(zhì)地柔軟，鋇灌腸和（或）CT對于腸套疊的診斷均會(huì )有幫助，但該患者這兩項檢查均沒(méi)有腸套疊的特征性改變（遺憾的是未能保留患者的影像資料），患者在短期內盲腸出現巨大腫物，隨后又戲劇性消退，支持腸套疊的診斷。這份病例呈出的意義在于不要誤診為結腸癌而匆忙行手術(shù)治療。另外，對于確診的腸套疊要尋找病因。