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    病歷摘要

    患兒 ，女， 8歲，以“發(fā)熱6天”入院 。

    入院前6天開(kāi)始發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38℃~39.5℃，無(wú)寒戰，自訴咽痛，伴輕微咳嗽，無(wú)痰，無(wú)腹痛、嘔吐、腹瀉。發(fā)病后于當地醫院就診，血常規：白細胞3.8×109 /L，中性粒細胞46%，淋巴細胞47%，單核細胞7%，血紅蛋白115 g/L。予利巴韋林、炎琥寧靜點(diǎn)4天無(wú)效，轉入我院。

    發(fā)病以來(lái)，精神反應尚好，輕微乏力，無(wú)皮疹，食欲正常，無(wú)茶色尿，無(wú)體重下降。既往體健。家住河北農村，預防接種按時(shí)進(jìn)行，否認結核、肝炎等傳染病接觸史。

    入院查體 體重30 kg，呼吸24次/分，脈搏96次/分，血壓110/80 mmHg。精神反應較好，發(fā)育、營(yíng)養狀態(tài)良，無(wú)皮疹，卡疤（+），皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結無(wú)腫大。咽部稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)膿性分泌物，心音有力，律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝肋下2 cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛及叩擊痛，脾肋下3 cm，質(zhì)軟。四肢關(guān)節無(wú)紅腫。

    診斷分析

    感染性疾病

    學(xué)齡兒童，急性起病，病程短，主要表現為高熱，伴有輕微的呼吸道感染癥狀，首先考慮感染性疾病。

    病毒感染（尤其是EB病毒感染）： EB病毒感染以網(wǎng)狀內皮系統病變?yōu)橹鳎梢岳奂叭矶鄠€(gè)系統， 癥狀多變，病情輕重不一。可以表現為典型的傳染性單核細胞增多癥，或其他復雜的臨床表現。患兒入院后給予阿昔洛韋治療，同時(shí)行EB病毒抗體檢測。

    細菌感染 ：患兒高熱，感染中毒癥狀不重，除肝脾輕度腫大外，未見(jiàn)其他感染病灶。白細胞降低，以淋巴細胞為主，不符合大多數細菌感染性疾病的特點(diǎn)。但是冬末春初發(fā)病，傷寒應予考慮。典型傷寒病以持續高熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大及白細胞減少等為特征，小兒傷寒病不同于成人傷寒，不典型者較多，熱型也以不規則熱為主。患兒入院后抗病毒治療的同時(shí)，靜點(diǎn)頭孢哌酮舒巴坦鈉，并進(jìn)行嗜酸細胞計數、肥達反應、血培養等相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。

    其他感染性疾病： 肺炎支原體感染也應考慮。肺炎支原體感染的臨床表現多樣，輕重不一，肺部感染為主要表現，可出現其他系統、臟器損害，以消化系統受累為多，常有肝腫大，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高。患兒呼吸道癥狀輕微，肺部體征不明顯，不具有典型的肺炎支原體感染表現。進(jìn)一步檢查胸片及血清肺炎支原體抗體以協(xié)助診斷。

    入院后患兒多汗癥狀明顯（尤其在熱退時(shí)及夜間）。患兒接種過(guò)卡介苗，無(wú)明確結核接觸史，起病急， 病程短，無(wú)結核感染中毒癥狀，不支持結核菌感染，但須行結核菌素試驗（PPD）、肺部影像檢查及腹部B超以進(jìn)一步除外。

    非感染性疾病

    結締組織病： 入院4天后，患兒出現雙膝關(guān)節疼痛，發(fā)熱時(shí)明顯。查體，膝關(guān)節無(wú)紅腫，無(wú)活動(dòng)受限。雖然發(fā)病時(shí)間較短，但仍應考慮類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎全身型、系統性紅斑狼瘡等結締組織病。查血沉、自身抗體及各臟器功能以協(xié)助診斷。

    白血病或淋巴瘤 ：患兒入院后仍持續發(fā)熱，體溫最高達39℃，抗病毒及抗生素治療效果不理想，須排除白血病或淋巴瘤。行骨穿細胞學(xué)檢查，骨髓培養。

    輔助檢查

    血常規： 白細胞 4.3 ×109 /L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，單核細胞3%，血紅蛋白110 g/L，血小板167×109 /L，嗜酸細胞計數60×106/L。

    尿常規： 未見(jiàn)異常。

    肝功能： ALT 75 IU/L，門(mén)冬氨酸氨基轉移酶（AST）98 IU/L，膽紅素正常。

    炎癥標志物： 血沉 14 mm /h，C反應蛋白＜8 mg/L。

    結核菌素試驗： PPD 5U（-）。

    EB病毒、傷寒桿菌及支原體抗體： EB病毒衣殼抗原 （EB-VCA） IgM、IgG陰性；肥達反應“O”及“H”抗體凝集效價(jià)均小于1﹕80；肺炎支原體抗體陰性。

    自身抗體： 抗核抗體（ANA）、 抗雙鏈DND（dsDNA）抗體均陰性。

    心電圖、心臟彩超： 無(wú)異常。

    胸片： 雙肺紋理粗多，未見(jiàn)片影，縱隔淋巴結無(wú)腫大。

    腹部B超： 肝肋下2 cm，脾肋下3 cm, 未見(jiàn)腫大淋巴結。

    骨髓細胞學(xué)檢查： 粒系部分成熟階段細胞可見(jiàn)中毒顆粒，未見(jiàn)幼稚細胞。

    血及骨髓培養： 布氏桿菌生長(cháng)。

    最后診斷：布氏桿菌病

    病因明確后立即調整治療方案為利福平聯(lián)合多西環(huán)素。

    用藥第4天體溫降至正常，肝脾回縮；第9天復查肝功正常；第11天查體肝脾肋下未觸及；治療2周、3周時(shí)分別復查血培養均陰性。

    帶藥出院，定期復診，無(wú)任何臨床癥狀及體征，用藥共6周。

    病例討論

    疾病特點(diǎn)

    布氏桿菌病又稱(chēng)布魯氏菌病、波浪熱，簡(jiǎn)稱(chēng)布病，是由布氏桿菌所引起的人獸共患性傳染病，屬變態(tài)反應性疾病。我國主要于內蒙古、吉林、黑龍江、新疆和西藏等牧區流行。主要傳染源是羊，其次為牛和豬（左圖）。在確定診斷后，再進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患兒流行病學(xué)資料發(fā)現，其家住河北張家口地區農村，家中養綿羊近百只，人的居室與羊舍在同一院內。

    布病可急性或緩慢起病，人體各個(gè)系統均可累及，臨床表現缺乏特異性，不易早期診斷。其主要表現有長(cháng)期發(fā)熱、多汗、疲乏、關(guān)節疼痛、肝脾腫大等。兒童病例較少見(jiàn)，常被誤診為膿毒癥、結締組織病、結核、傷寒等。

    實(shí)驗室檢查是確診兒童布病的重要手段，主要方法有血清學(xué)特異抗體檢測、病原菌培養。血和骨髓是最容易分離到布氏桿菌的標本。

    本例患兒能在較短時(shí)間內確定診斷有賴(lài)于入院后及時(shí)的血、骨髓培養。

    首診缺陷

    病史采集不系統 雖然詢(xún)問(wèn)了患兒的居住地，但并沒(méi)有進(jìn)一步了解其居住環(huán)境，家畜接觸史等重要流行病學(xué)史。

    對布病認識不足 事實(shí)上，該患兒除因病程短未見(jiàn)到典型的波浪熱熱型外，具有如發(fā)熱、肝脾腫大，多汗、關(guān)節疼痛、以淋巴細胞為主的白細胞降低等比較典型的布病表現。由于醫師對布病認識不夠，沒(méi)有考慮到此病的可能性。

    未認真分析臨床癥狀 多汗是本患兒表現之一，也是布病的特征性表現之一，對這一臨床癥狀，醫師首先考慮結核等常見(jiàn)病是正常的，但對于一些少見(jiàn)病，也要有所認識，要有診斷意識。否則，當其臨床表現與常見(jiàn)病相似時(shí)，常常會(huì )漏診、誤診。

    未全面分析輔助檢查結果 患兒急性起病，病程短，感染中毒癥狀不明顯，以淋巴細胞為主的白細胞降低，C反應蛋白不高，不符合常見(jiàn)細菌感染性疾病的特點(diǎn)，于是醫師將診斷的重點(diǎn)放在了病毒感染，且對細菌感染的推測也僅想到了傷寒（最初作血、骨髓培養主要是為了確定是否存在傷寒桿菌感染）。如果未及時(shí)作血及骨髓培養，該患者的診斷過(guò)程很可能會(huì )走彎路。

    因此，對于發(fā)熱、診斷不明的患者，不能簡(jiǎn)單地因為感染中毒癥狀不明顯、白細胞正常甚至降低、C反應蛋白不高，就輕易將細菌感染性疾病除外，必須有病原學(xué)方面的檢查。

    治療方法

    布氏桿菌是細胞內寄生菌，目前尚無(wú)理想藥物能將其徹底殺滅。

    治療強調長(cháng)療程或多療程抗生素聯(lián)合應用，國外推薦至少2種以上藥物聯(lián)合治療。以細胞穿透力強的利福平和四環(huán)素類(lèi)為基礎用藥，可聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)、復方磺胺甲基異唑或頭孢曲松和喹諾酮類(lèi)。

    本例患兒應用利福平及多西環(huán)素聯(lián)合治療，效果顯著(zhù)，考慮或與其發(fā)病時(shí)間短，治療及時(shí)有一定關(guān)系。