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    日本一項研究顯示，院前使用腎上腺素與院外心臟停搏（OHCA）患者自主循環(huán)恢復率顯著(zhù)增加相關(guān)，但患者1個(gè)月后的生存率及腦功能恢復率降低。論文3月21日發(fā)表于《美國醫學(xué)會(huì )雜志》。

    該項研究納入2005-2008年間、年齡≥18歲的OHCA患者41.7萬(wàn)多例，評估院前使用腎上腺素與患者短期及長(cháng)期轉歸的相關(guān)性。結果為，院前使用腎上腺素與患者入院前自主循環(huán)恢復呈正相關(guān)[校正比值比（OR）為2.36，95％可信區間（CI）為2.22~2.50，P＜0.001）]。不過(guò)，院前使用腎上腺素與長(cháng)期轉歸指標改善呈負相關(guān)[心臟停搏后1個(gè)月時(shí)生存、腦功能分級（CPC）和全身功能分級（OPC）為1 或2 級的校正OR 值分別為0.46（95％CI為0.42~0.51）、0.31（95％CI為0.26~0.36）和0.32（95％CI 為0.27~0.38） ，P＜0.001]。

    注：CPC 或OPC 1或2級的患者指可以回歸家庭并恢復正常生活，CPC或OPC≥3 級的患者指需要長(cháng)期治療，甚至處于無(wú)意識狀態(tài)。

    ■同期述評

    腎上腺素治療心臟停搏遭質(zhì)疑

    美國匹茲堡大學(xué) 卡拉威（Callaway）

    與既往注重短期轉歸的研究不同，上述研究評估了患者1個(gè)月后的生存率及腦功能恢復情況。如果該研究結論屬實(shí)，那么院前使用腎上腺素導致復蘇后患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的風(fēng)險抵消了其短期獲益。這相互矛盾的結論可能與腎上腺素的起效機制相關(guān)。基于該研究，臨床醫師在心肺復蘇時(shí)是否應該停止使用腎上腺素？盡管該研究可能將是一樣本量最大的觀(guān)察性研究，且擁有合理的生理學(xué)解釋?zhuān)渥鳛橛^(guān)察性研究的特性使其不能如同隨機研究一樣建立因果關(guān)系。由此看來(lái)，現在有必要對腎上腺素治療心臟停搏這一傳統療法進(jìn)行安慰劑對照的隨機臨床研究評估。在得到確切結論前，醫師及其他從事心臟復蘇治療的相關(guān)人員也必須認真考慮繼續使用腎上腺素是否合適。

    ■專(zhuān)家點(diǎn)評

    為什么用以及怎么用腎上腺素

    首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院急診科 王宇

    上述研究只是諸多相似研究中的一個(gè)，但仍有其值得關(guān)注的特點(diǎn)。

    首先，該研究樣本量較大，這是在研究心肺復蘇相關(guān)課題中難能可貴的；其次，本研究重點(diǎn)放在院前使用腎上腺素與長(cháng)期轉歸指標相關(guān)性上，評估了患者1個(gè)月后的生存率及腦功能恢復情況。這實(shí)際上是對于心肺復蘇根本目的與目標的深層次思考與探究，也是循證醫學(xué)證據與傳統醫療定勢間的一場(chǎng)碰撞。

    腎上腺素作為心肺復蘇的標準用藥已經(jīng)應用了一百多年的時(shí)間，然而，有關(guān)它的爭論也持續了相同的時(shí)間。我想，至少有以下兩個(gè)問(wèn)題是我們社區醫生必須明確的。

    為什么要用腎上腺素？

    最直接的原因是腎上腺素的應用可以提高驟停心臟的復跳率。由于復蘇劑量的腎上腺素能同時(shí)激動(dòng)α和β腎上腺素受體，從而使外周血管收縮（α受體作用）和心律加快及心肌收縮力增強（β受體作用）。周?chē)苁湛s不但有助于提高復蘇的成功率，而且舒張壓升高還可增加心肌灌注，這些優(yōu)勢使其成為心肺復蘇的主流用藥而長(cháng)盛不衰。

    既然腎上腺素可以提高心臟復蘇成功率，為什么還會(huì )存在持續的爭論呢？這就牽扯到我們心肺復蘇的終極目標到底是什么，我們的目標絕不僅僅是心臟復跳，而是腦復蘇，更是長(cháng)期腦功能和全身功能的恢復，爭取使患者回歸家庭與社會(huì )。然而，越來(lái)越多的循證醫學(xué)研究表明，應用腎上腺素特別是大劑量使用雖然能提高短期心肺復蘇成功率，但對于患者的長(cháng)期生存率及功能恢復并無(wú)幫助甚至有害，這一結論已為大多數醫生所接受。國際復蘇聯(lián)絡(luò )委員與高級心臟生命支持指南承認，沒(méi)有任何有對照組的研究證明使用任何血管加壓藥物可以改善心跳驟停患者的出院生存率。所以我們對于腎上腺素的應用應該說(shuō)是一種國際通行的標準做法。

    怎么用腎上腺素？

    雖然缺乏循證醫學(xué)證據，但目前腎上腺素仍是心肺復蘇中的標準用藥，特別是大多數群眾都認可“心臟死”這個(gè)概念的時(shí)候，讓心臟復跳可以說(shuō)是我們心肺復蘇的一個(gè)最短期目標，應用好腎上腺素也是我們的必修課。心肺復蘇指南推薦的腎上腺素用法為：在整個(gè)復蘇過(guò)程中，一般情況下，至少每3～5 分鐘靜脈注射1 mg腎上腺素。由于腎上腺素代謝很快，所以應頻繁注射。如果未建立靜脈通道，可經(jīng)氣管內給藥，即將1 mg劑量的腎上腺素溶于10 ml的液體中滴入氣管內。

    最后要強調的是，決定心肺復蘇成功與否的關(guān)鍵因素是急救醫療服務(wù)系統（EMSS）是否盡早啟動(dòng)和是否可以高質(zhì)量地完成心肺復蘇。