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    《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之……青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時(shí)復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低，而反更咳、胸滿(mǎn)者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿(mǎn)。咳滿(mǎn)即止，而更復渴，沖氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。”

    如果我們靜靜地去品讀這段文字，這是作者用平實(shí)的文字如實(shí)記錄的一份醫案，一份用小青龍湯治療后變證紛出的醫案。通常，后世注家認為，這是“下虛”用小青龍湯后的變證。如清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“服小青龍湯已，設其人下實(shí)不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動(dòng)人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之侯也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽(yáng)氣不治也。下流陰股，小便難，時(shí)復冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也……”

    從臨床實(shí)際來(lái)看，小青龍湯證多發(fā)生于素體陽(yáng)虛之人。或者說(shuō)，小青龍湯證的形成多與陽(yáng)氣不足有關(guān)。并且，小青龍湯證以體弱之小兒和老人更為多見(jiàn)。也就是說(shuō)，真正“下實(shí)不虛”者使用小青龍湯的機會(huì )不是很多。這就提醒臨證者在使用小青龍湯時(shí)當時(shí)時(shí)注意正氣。正虛明顯時(shí)，或調整方內劑量，或加用扶正之品，或先扶正后祛邪。

    單從文字記錄來(lái)看，上案中屢屢更方，患者的病情似乎不減反增，醫者的治療似乎不見(jiàn)得高明。但臨床上服小青龍湯覆杯即愈者比比皆是，變證紛出者也并非不見(jiàn)。有時(shí)候并不是小青龍湯之過(guò)，也不是方藥的誤用，而是病情的自身演變。面對疾病，“言不可治者，未得其術(shù)也。”（《靈樞·九針十二原》這是每位臨床醫生追求的終極目標。但我們必須面對的現實(shí)是，每位臨床醫生面對復雜疑難病情時(shí)，都有束手無(wú)策之時(shí)，或有越治越亂之嘆！上述醫案中，醫者對每次變證的處方是否合適、是否高明暫且不論，單從醫者面對變證時(shí)的冷靜、沉著(zhù)，每處一方、每用一藥都有憑有據，就足可為后世醫者之榜樣。