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    進(jìn)入正文之前先一起來(lái)看個(gè)案例：

    外科急診經(jīng)常會(huì )遇到急性闌尾炎的病人。醫生要求馬上手術(shù)，并要求患者家屬***簽字。當醫生和家屬談話(huà)時(shí)，醫院一般都有規定版本的知情同意書(shū)（不同醫院的稱(chēng)謂不一樣），醫生向家屬解釋手術(shù)情況，家屬同意就簽字確認。

    以下北京某三甲醫院關(guān)于闌尾炎手術(shù)《醫療知情同意書(shū)》：

    我（此處指患者家屬）理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：

    第一、麻醉并發(fā)癥，嚴重者可能致休克，危及生命；

    第二、術(shù)中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；

    ……

    當醫生念到此處，有家屬就說(shuō)了：“這么嚴重啊！醫生，你等一等，我先找人問(wèn)問(wèn)。”

    當家屬打完電話(huà)，回頭和醫生說(shuō)：“我聽(tīng)說(shuō)闌尾炎不開(kāi)刀也行，掛點(diǎn)消炎藥也能好，這樣你看行不行？”

    醫生說(shuō)：“你不愿意開(kāi)刀也行，還要簽另外一個(gè)字。”

    醫生隨即在病歷卡上寫(xiě)下：家屬拒絕手術(shù)，一切后果自負。

    家屬問(wèn)：“有哪些后果需要自負？”

    醫生說(shuō)：“闌尾炎感染不能控制會(huì )導致闌尾穿孔，還不能控制會(huì )導致腹膜炎，甚至敗血癥，最后可能死亡。”

    家屬驚訝的說(shuō)：“你的意思是我們開(kāi)刀是死，不開(kāi)刀也是死，叫我們來(lái)就是選一個(gè)死法。”

    作為醫患溝通中的一個(gè)環(huán)節，術(shù)前談話(huà)很多醫生是自學(xué)成材的，才會(huì )出現已上場(chǎng)景。當然有醫生會(huì )說(shuō)家屬不信任醫生，如果信任，簽字就好了。我說(shuō)醫生要小心，就算家屬當時(shí)很爽氣的簽字了，之后就沒(méi)有問(wèn)題了？大量的**背后其實(shí)就是醫患雙方?jīng)]有真正達成一致。作為具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢的醫生更應該掌握如何與患者、家屬的溝通技巧，才能讓他們與你一起對抗疾病。相反，你容易讓自己陷入與他們的對立面。

    術(shù)前談話(huà)的5R原則很有必要分享一下。

    Result--如果不手術(shù)，會(huì )導致怎樣的結果

    很多老百姓沒(méi)有學(xué)過(guò)生理、病理等，不知道病情的轉變會(huì )怎樣、何時(shí)轉變，甚至看不到最壞的結果，而醫生你是學(xué)過(guò)的，甚至都看到過(guò)各式各樣的情況。所以開(kāi)始談話(huà)時(shí)，要先描述該患者目前情況，以及如果不治療，接下來(lái)會(huì )發(fā)生哪些狀況。譬如擇期的膽囊炎手術(shù)，可以描述患者之前膽囊炎發(fā)作的情形，甚至描述如果再感染，控制不了就會(huì )導致哪些嚴重后果。而對于那些現在看上去狀況良好，譬如動(dòng)脈瘤，你知道不及時(shí)處理，說(shuō)不定死亡就幾分鐘的事。一定要讓家屬“看到”這樣的后果。這個(gè)階段溝通的時(shí)間標準主要看家屬是否明白患者不治療情況就會(huì )越來(lái)越差。

    Recommendation—你推薦什么樣的手術(shù)方案，會(huì )幫助到患者什么

    當家屬問(wèn)接下來(lái)該怎么辦的時(shí)候，就到了這一步。手術(shù)方案有點(diǎn)像一個(gè)你的產(chǎn)品，推銷(xiāo)你的產(chǎn)品主要不是解釋產(chǎn)品是什么（老百姓不一定能聽(tīng)懂），而是突出該手術(shù)能為患者帶來(lái)什么好處。好處多是兩種，一個(gè)是解除病情苦惱，一種是減緩病情的發(fā)展，譬如說(shuō)闌尾炎手術(shù)，手術(shù)好了就和常人無(wú)異。譬如說(shuō)腫瘤手術(shù)，手術(shù)好了還要看其他情況進(jìn)展。這些都是你能想到的，難點(diǎn)在對方是否也這么想，或者說(shuō)你是否知道對方是如何想的？這里需要你說(shuō)完后，多聽(tīng)聽(tīng)對方的意見(jiàn)。小心：對方不夠專(zhuān)業(yè)不代表對方不可以有意見(jiàn)。

    Risk—不同的治療方案都有風(fēng)險，對方能承擔哪種

    當對方有異議時(shí)，說(shuō)明對方關(guān)注點(diǎn)不在手術(shù)帶來(lái)的好處，而是風(fēng)險。因此你需要調整你的溝通重點(diǎn)，告知對方相關(guān)的風(fēng)險，尤其對方提出其他方案，或讓你提供其他方案時(shí)，你也要強調不同方案有不同的風(fēng)險，風(fēng)險孰大孰小，孰高孰低，你要給對方排個(gè)序。譬如羊水栓塞，發(fā)生率低，但死亡率高。不過(guò)你需要注意的是每個(gè)方案風(fēng)險都有，是為了讓對方選一個(gè)方案，不是讓對方放棄治療。因此你還是需要把家屬往患者向好的地方考慮，也就是讓家屬明白，想要患者好起來(lái)，必須要承擔一定的風(fēng)險。

    Rights—對方有權利決定是否手術(shù)

    有些醫生比患者、家屬還急，好像不做手術(shù)，天都會(huì )塌下來(lái)。醫生的職責首先是你是否做到了告知義務(wù)，其次你是否告訴對方除了你推薦的方案還有哪些方案，最后對方是否清楚每個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，這樣才可以讓對方進(jìn)行選擇。醫生沒(méi)有辦法強迫家屬簽字，只有影響對方的決定。一般的醫生能做到告知，溝通好的醫生就能在告知的同時(shí)影響家屬的決策，這其中的差別在于溝通能力強的醫生清楚的知道對方想要什么。根據對方的需求調整自己的說(shuō)法，甚至一起制定方案。這樣才能讓對方和你站在一個(gè)戰壕里。

    Responsibility--對方應承擔的責任有哪些

    患者的康復或者是否想康復，不僅僅是身體上的，還有精神上的。當患者進(jìn)手術(shù)室前，患者心情可能緊張、害怕、擔心等等。這時(shí)患者最需要的是Ta親近的人關(guān)心和照顧。這些事醫生是代替不了的，需要家屬來(lái)完成。還有某些大家庭，可能簽字的是這個(gè)家屬，還有其他家屬沒(méi)有參加談話(huà)，需要由對方來(lái)傳達，你也需要給對方一些方法或技巧，避免信息傳遞時(shí)偏差。甚至從整個(gè)病程看，手術(shù)只是治療的一部分，你還需要關(guān)照對方在其他生活方面的改變，配合治療的順利開(kāi)展，譬如某些指標術(shù)后如何進(jìn)行檢測，生活上哪些地方需要調整或改善，幫助患者盡快康復等等。

    通過(guò)以上5個(gè)方面的原則，醫生描述了疾病可能導致的后果、推薦了手術(shù)方案、告知了風(fēng)險和選項、讓對方?jīng)Q定、最后讓對方承擔相應的責任，這樣才算是一個(gè)有計劃的術(shù)前談話(huà)，即所謂的打有準備之仗。