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    2013年美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）和美國卒中協(xié)會(huì )（ASA）發(fā)布了“新版急性缺血性卒中患者管理指南”.2015年6月29日，AHA和ASA更新了對血管內治療（stent-retrieval device）的推薦意見(jiàn)，發(fā)表于《Stroke》雜志。本次指南更新獲得了美國神經(jīng)外科醫師協(xié)會(huì )（AANS）、神經(jīng)外科醫師大會(huì )（CNS）、AANS/CNS腦血管部以及美國神經(jīng)放射學(xué)會(huì )的支持，并將作為美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì )（AAN）的教育工具。

    全文下載：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment:A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association指南推薦，對于適宜的患者可在發(fā)病6小時(shí)內進(jìn)行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。指南編寫(xiě)委員會(huì )主席William J. Powers（北卡羅來(lái)納大學(xué)）指出，在過(guò)去8個(gè)月中發(fā)表了6項相關(guān)的臨床試驗，我們從中獲取的信息是溶栓治療后大血管阻塞給予支架-機械取栓治療可使部分患者獲益。指南中引用的證據包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT試驗。其中前三項是關(guān)于動(dòng)脈內溶栓和第一代血栓清除裝置的，顯示該治療無(wú)優(yōu)勢；后五項采用了最新一代支架-取栓裝置，結果顯示與其他試驗相比這些試驗中干預組相對于對照組的療效優(yōu)勢更加顯著(zhù)。

    滿(mǎn)足以下條件的患者可以接受血管內治療（stent retrievers）：（1）卒中前mRS評分為0分或1分；（2）急性缺血性卒中；（3）發(fā)病4.5小時(shí)內接受rtPA溶栓；（4）梗死是由頸內動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（5）年齡≥18歲；（6）NIHSS評分≥6分；（7）Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分≥6分；（8）發(fā)病6小時(shí)內開(kāi)始治療。

    指南中指出，縮短從出現癥狀到血管內治療再灌注的時(shí)間能夠獲得更好的預后。為了確保獲益，應盡早治療，在發(fā)病6小時(shí)達到再灌注（溶栓）血流2b/3級。而發(fā)病6小時(shí)以后血管內治療的有效性還不確定。

    發(fā)病6小時(shí)以?xún)鹊摹⑷芩ń傻那把h(huán)梗死患者，給予血管內治療（stent retrievers）是合理的；閉塞血管為大腦中動(dòng)脈M2或M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈的患者，在發(fā)病6小時(shí)內給予血管內治療（stent retrievers）可能是合理的。符合下列條件的發(fā)病6小時(shí)以?xún)然颊哐軆戎委熆赡芤彩呛侠淼模海?）頸內動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞；（2）卒中前mRS評分>1分；（3）ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分。

    有證據表明，stent retrievers優(yōu)于機械血栓清除治療，但是有些患者采用除stent retrievers之外的機械血栓清除裝置可能是合理的。

    此外，指南還建議：血管內治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫生。

    推薦意見(jiàn)（全）：

    （一）血管內治療

    1. 符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA,即使是正在考慮血管內治療（ I; A）。（同2013版指南）2. 滿(mǎn)足下列條件的患者應接受stent retriever血管內治療（ I; A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評分為0分或1分；

    （b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內根據專(zhuān)業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（d）年齡≥18歲；

    （e）NIHSS評分≥6分；

    （f）ASPECTS評分≥6分；

    （g）能夠在6小時(shí)內開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）。

    3. 正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現癥狀到血管內治療的時(shí)間與改善預后明顯相關(guān)；為了確保獲益，應盡早達到再灌注TICI 2b/3級并在發(fā)病6小時(shí)內給予血管內治療。（ I; B-R）。（對2013版指南進(jìn)行了修訂）

    4. 對于頸內動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)之外給予血管內治療的獲益是不確定的（ IIb; C）。需要更多的隨機試驗數據。（新推薦）

    5. 對于精心選擇的前循環(huán)梗死且有rt-PA溶栓禁忌癥的患者，在發(fā)病6小時(shí)之內進(jìn)行stent retriever血管內治療是合理的（ IIa; C）。對于因時(shí)間或不因時(shí)間（既往有卒中史、嚴重的頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌癥的患者，確定stent retriever血管內治療療效的證據尚不充分。（新推薦）

    6. 盡管獲益尚不確定，謹慎選擇的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內治療可能是合理的，需符合下述條件：在發(fā)病6小時(shí)內起始治療，大腦中動(dòng)脈M2或M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞（ IIb; C）。（新推薦）

    7. 對于部分年齡<18歲、可在6小時(shí)內開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）、大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管內治療可能是合理的，但這個(gè)年齡段還沒(méi)有獲益的證據（ IIb; C）。（新推薦）

    8. 雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內治療可能是合理的：能夠在發(fā)病6小時(shí)內開(kāi)始治療（腹股溝穿刺），卒中前mRS評分>1分，ASPECTS評分<6分，或NIHSS評分<6分，頸內動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞（ IIb; B-R）。需要更多的隨機試驗數據。（新推薦）

     9. 不需要在rtPA后觀(guān)察評估患者的臨床反應以獲得血管內治療的良好預后，因此不推薦（ III; B-R）。（新推薦）

    10. stent retriever優(yōu)于MERCI裝置（I; A）。在某些情況下使用stent retriever以外的機械取栓設備是合理的（IIb; B-NR）。（新推薦）

     11. 使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管而不是頸部引導導管結合stent retriever可能是有益的（ IIa; C）。未來(lái)的研究應評估哪些系統的再通率最高而且非目標血栓栓塞的風(fēng)險最低。（新推薦）

     12. 血栓切除術(shù)的技術(shù)目標應該是動(dòng)脈造影TICI 2b/3級，以達到最好的功能預后（ I; A）。如果在發(fā)病6小時(shí)內使用salvage技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動(dòng)脈溶栓）以實(shí)現上述造影結果可能是合理的（ IIb; B-R）。（新推薦）

     13. 對于近端頸動(dòng)脈狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除時(shí)可考慮血管成形術(shù)和支架術(shù)，但有效性是未知的（ IIb; C）。未來(lái)需要隨機試驗證實(shí)。

    14. 采用動(dòng)脈溶栓進(jìn)行初始治療對于謹慎選擇的患者（大面積缺血性卒中，發(fā)病6小時(shí)以?xún)龋竽X中動(dòng)脈閉塞）是有益的（ I; B-R）。然而，這些來(lái)自臨床試驗的數據不能反映當前的實(shí)踐，包括目前已不可用的溶栓藥物。動(dòng)脈rt-PA的有效劑量尚屬未知，而且rt-PA尚未獲得FDA批準用于動(dòng)脈溶栓。因此，stent retriever血管內治療為一線(xiàn)治療，而動(dòng)脈溶栓不是一線(xiàn)治療（ I; E）。（對2013版指南進(jìn)行了修訂）

    15. 謹慎選擇的、靜脈溶栓禁忌的患者可以給予動(dòng)脈溶栓，但后果是未知的（ IIb; C）。（對2013版指南進(jìn)行了修訂）

    16. 急性缺血性卒中血管內治療時(shí)采用清醒鎮靜而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技術(shù)的最終選擇應該基于患者的危險因素、對手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化處理。需要隨機試驗數據證實(shí)（ IIb; C）。（新推薦）

   （二）影像學(xué)檢查

    1. 推薦在開(kāi)始任何急性卒中的特異性治療之前進(jìn)行緊急大腦影像學(xué)檢查（ I; A）。在大多數情況下，非增強CT可以為緊急管理決策提供必要的信息。（同2013版指南）2. 如果考慮血管內治療，在急性卒中患者的初始評估時(shí)強烈推薦一種非侵入性顱內血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA.對于符合專(zhuān)業(yè)指南推薦的靜脈rtPA適應癥、且初始評估中沒(méi)有非侵入性血管影像學(xué)檢查的患者，推薦在非侵入性影像學(xué)檢查之前啟動(dòng)靜脈rtPA.應盡快進(jìn)行非侵入性顱內血管影像學(xué)檢查。（ I; A）。（新推薦）3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像學(xué)檢查如CT灌注或彌散及彌散加權成像對選定進(jìn)行血管內治療患者的益處是未知的（ IIb; C）。對于選定的發(fā)病6小時(shí)以?xún)取SPECTS評分<6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進(jìn)一步的隨機對照試驗來(lái)評估先進(jìn)的影像學(xué)檢查（CT灌注成像、CTA、MRI彌散和灌注成像）來(lái)評估梗死核心、腦血流狀態(tài)及半暗帶是否有益。對于發(fā)病超過(guò)6小時(shí)、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進(jìn)一步的隨機對照試驗來(lái)評估先進(jìn)的影像學(xué)檢查來(lái)評估梗死核心、腦血流狀態(tài)及半暗帶是否有益。（新推薦）（三）卒中保健系統

    1.應將患者迅速轉運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒(méi)有這樣的中心應轉運到能夠提供2013版指南所述的最合適的機構（ I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫療運輸和醫院通道。（同2013版指南）

    2. 應該建立區域卒中醫療系統。包括以下組成部分：

    （a）能夠提供初步急救護理（包括靜脈rtPA管理）的醫療機構，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構。

    （b）中心能夠提供血管內治療以及綜合圍術(shù)期護理，包括綜合卒中中心，可以在適當的時(shí)候進(jìn)行快速轉運（ I; A）。（對2013版指南進(jìn)行了修訂）

   3. 初級卒中中心和其他醫療機構提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內血管影像學(xué)檢查能力（選擇最適合的患者轉運進(jìn)行血管內介入治療，節省血管內治療事件）可能是有用的（ IIb; C）。（對2013版指南進(jìn)行了修訂）

   4. 血管內治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫生。系統應該是可設計、可執行和可監控的，強調快速評估和治療。應跟蹤隨訪(fǎng)所有患者的預后。鼓勵醫療機構設定標準來(lái)評估醫生的醫療工作，以確定哪些人可以安全、及時(shí)地執行動(dòng)脈內血運重建手術(shù)（ I; E）。（對2013版指南進(jìn)行了修訂）