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    2015年6月11日，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）發(fā)布了急性淋巴細胞白血病指南2015年第1版。醫脈通對其進(jìn)行總結編譯，希望對大家有所幫助。（指南全文）診斷

    ALL的診斷通常需要根據骨髓穿刺和活檢標本的血液病理學(xué)來(lái)證實(shí)骨髓淋巴母細胞≥20%,包括：

    ? 骨髓穿刺液吉姆薩染色和組織芯活檢和凝塊部分H&E染色的形態(tài)學(xué)評估? 綜合的流式細胞術(shù)免疫表型分型

    遺傳特征

    最佳風(fēng)險分層和治療計劃需要檢測骨髓或外周血中淋巴母細胞用于特定復發(fā)基因異常：

    ? G段中期染色體核型分析（細胞遺傳學(xué)）

    ? 間期熒光原位雜交（FISH）檢測包括探查檢測主要復發(fā)遺傳異常的可能性? 逆轉錄聚合酶鏈式反應（RT-PCR）檢測融合基因。其它融合基因描述了Ph樣ALL.

    附加選擇性檢測包括：

    ? 流式細胞術(shù)DNA指標/倍數檢測（超二倍性和亞二倍性附加檢測）分類(lèi)

    這些研究認可WHO ALL亞型和細胞遺傳學(xué)風(fēng)險組強烈建議患者在專(zhuān)門(mén)機構接受治療

    病情診斷

    ? 病史和身體檢查（H&P）

    ? 全血細胞計數（**），血小板，鑒別，化學(xué)檢查? 彌散性血管內凝血（DIC）檢查：d-二聚體，纖維蛋白原，前凝血酶時(shí)間（PT），部分凝血活酶時(shí)間（PPT）? 腫瘤溶解綜合征（TLS）檢查：乳酸脫氫酶（LDH），尿酸，鉀，鈣，磷酸鹽? 如果有神經(jīng)病學(xué)癥狀，則進(jìn)行頭部CT/MRI

    ? 腰椎穿刺（LP）

    ⅰ延髓外損傷的評估和治療

    ⅱ考慮囊內化（IT）療法

    ? 胸部CT（適用于T細胞ALL患者）

    ? 睪丸檢查

    ? 感染評估：

    ⅰ如果發(fā)生發(fā)熱或有癥狀的機會(huì )感染，則篩查活動(dòng)性感染ⅱ視情況進(jìn)行經(jīng)驗治療

    ? 所有患者應考慮進(jìn)行超聲波心電圖或心臟掃描，因為氨茴環(huán)霉素是ALL療法的重要組分，但是患有心臟病史且先前接受蒽環(huán)霉素治療的患者可能有心臟功能障礙? 中央靜脈接入設備的選擇

    ? 人類(lèi)白細胞抗原（HLA）類(lèi)型（除了對造血細胞移植有嚴重禁忌癥的患者）? 對于高危且缺乏親緣供體的患者，考慮早期評估并尋找可替代供體監測

    第1年（每1-2月一次）：

    ? 每月進(jìn)行身體檢查、**差異檢測

    ? 每2個(gè)月進(jìn)行一次肝功能檢查（LFTs），直至恢復正常? 骨髓穿刺，腦脊液（CSF），超聲波心動(dòng)圖

    如果進(jìn)行了骨髓穿刺：綜合細胞遺傳學(xué)，FISH,流式細胞術(shù)和分子檢測第2年：

    ? 身體檢查包括每3個(gè)月進(jìn)行一次睪丸檢查，**差異檢測第3+年：

    ? 身體檢查包括每6個(gè)月進(jìn)行一次睪丸檢查，**差異檢測免疫表型

    綜合初始免疫表型，建立白血病相關(guān)表型（LAP），可能包括非遺傳抗體。這些LAPs有助于分類(lèi)，尤其是混合遺傳白血病，還可作為MRD檢測的標志。

    B-ALL,未另行規定：CD10+, CD19+,CD79a+, cCD22+, sCD22+, CD24+, PAX5+, TdT+, 可變CD20, 可變CD34? 早期前體B-ALL（pro-B-ALL）：CD10-, CD19+,cCD79a+, cCD22+, TdT+? 普通B-ALL:CD10+

    ? 前體B-ALL（pre-B-ALL）：細胞質(zhì)μ+, sIg-,CD10+/-攜帶復發(fā)基因異常的B-ALL:

    ? 超二倍性（DNA指標>1.16;51-65染色體無(wú)結構異常）：CD10+, CD19+,CD34+, CD45-? 亞二倍性（<44染色體）：CD10+, CD19+,CD34+? t（9;22）（q34;q11.2）； BCR-ABL1: CD10+,CD19+, TdT+, CD13+, CD33+, CD117-? t（v;11q23）； MLL重排：CD10-, CD19+,CD24-, CD15+? t（12;21）（p13;q22）； TEL-AML1: CD10+,CD19+, TdT+, CD13+, CD34+? t（1;19）（q23;p13.3）； E2A-PBX1: CD10+,CD19+, CD20 variable, CD34 -/+, 細胞質(zhì)μ+? t（5;14）（q31;q32）； IL3-IGH: CD10+,CD19+T-ALL:TdT+, 以下可變：CD1a, CD2,CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD34? Pro-T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a-, CD2-,CD4-, CD8-, CD34+/-? Pre-T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a-, CD2+,CD4-, CD8-, CD34+/-? 皮質(zhì)T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a+, CD2+, CD4+,CD8+, CD34-? 骨髓T-ALL: cCD3+, sCD3+, CD7+, CD1a-,CD2+, CD4+ or CD8+, CD34-? ETP T-ALL:缺乏CD1a和CD8表達，CD5表達微弱，陽(yáng)性原始細胞<75%,以下至少在25%的淋巴母細胞中骨髓或干細胞標志有1個(gè)或一個(gè)以上表達：CD117, CD34, HLA-DR, CD13, CD33,CD11b, 和/或 CD65化療法準則

    Ph+ALL的誘導療法

    成人患年齡≥40歲：

    ? TKIs + hyper-CVAD: 伊馬替尼或達沙替尼；和超分割環(huán)磷酰胺，長(cháng)春新堿，阿霉素和**與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs + 多藥化療法：伊馬替尼；和柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松和環(huán)磷酰胺TKIs + hyper-CVAD:伊馬替尼或達沙替尼；和超分割環(huán)磷酰胺，長(cháng)春新堿，阿霉素和**與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs（伊馬替尼或達沙替尼）+ 皮質(zhì)類(lèi)固醇

    ? TKIs + 長(cháng)春新近啊 + **

    年齡15–39 的AYA患者方案：

    ? COG AALL-0031療法：長(cháng)春新堿，強的松（或**）和培門(mén)冬酶加或不加柔紅霉素；或強的松（或**）和培門(mén)冬酶加或不加柔紅霉素；鞏固治療時(shí)加伊馬替尼? TKIs + hyper-CVAD:伊馬替尼或達沙替尼；和超分割環(huán)磷酰胺，長(cháng)春新堿，阿霉素和**，與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs + 多藥化療法：伊馬替尼；和柔紅霉素，長(cháng)春新堿和環(huán)磷酰胺，維持療法：

    ? 在維持療法中加TKIs（伊馬替尼或達沙替尼）? 每月一次長(cháng)春新堿/強的松脈沖（2-3年）。可能包括每周一次的甲氨蝶呤和每天一次的6-巰基嘌呤Ph- ALL的誘導療法

    年齡≥40歲的成人患者：

    ? CALGB 8811 Larson 療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松，培門(mén)冬酶和環(huán)磷酰胺；對于年齡≥60 歲的患者，應減少環(huán)磷酰胺，柔紅霉素和強的松的劑量? 4藥療法：柔紅霉素長(cháng)春新堿，強的松和培門(mén)冬酶? Hyper-CVAD +/- 利妥昔單抗：超分割環(huán)磷酰胺，長(cháng)春新堿，阿霉素和**，與大劑量甲氨蝶呤和阿霉素交替；CD20陽(yáng)性疾病加或不加利妥昔單抗? MRC UKALLXII/ECOG2993療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松和培門(mén)冬酶（I期誘導）；和環(huán)磷酰胺，阿糖胞苷和6-巰基嘌呤（II期誘導）年齡15–39 歲AYA患者的治療方案：

    ? GRAALL-2003療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松，培門(mén)冬酶和環(huán)磷酰胺（年齡<60歲）? COG AALL-0434療法和奈拉濱（治療T-ALL）：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松和培門(mén)冬酶；鞏固療法中加奈拉濱（研究正在進(jìn)行）? CCG-1961療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松和培門(mén)冬酶（患者年齡≤21 歲）? PETHEMA ALL-96 療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松，培門(mén)冬酶和環(huán)磷酰胺（患者年齡 <30 ）? CALGB 10403療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松和培門(mén)冬酶（正在對年齡<40 的患者進(jìn)行研究）? 基于DFCI方案00-01的DFCI ALL療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松，大劑量甲氨蝶呤和培門(mén)冬酶（正在對年齡<50的患者進(jìn)行研究）? 基于CCG-1882療法的USC ALL療法：柔紅霉素，長(cháng)春新堿，強的松和甲氨蝶呤加大劑量培門(mén)冬酶（年齡18–57歲的患者）維持療法：

    ? 每周一次的甲氨蝶呤 + 每天一次的6-巰基嘌呤+ 每月一次的長(cháng)春新堿/強的松脈沖（2-3年）復發(fā)/難治ALL的治療

    Ph+ALL:

    ? 達沙替尼

    ? 尼羅替尼

    ? 伯舒替尼

    ? 帕納替尼

    ? 以上TKIs可能也用于聯(lián)合上述未經(jīng)給藥的誘導療法Ph- ALL:

    ? 包含氯法拉濱的療法

    ? 包含阿糖胞苷的療法

    ? 包含烷基化劑的療法

    ? 奈拉濱（治療T-ALL）

    ? 增強的hyper-CVAD:超分割環(huán)磷酰胺，強化的長(cháng)春新堿，阿霉素，強化的**，和培門(mén)冬酶；大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? 注射硫酸長(cháng)春新堿脂質(zhì)體

    ? Blinatumomab （治療B-ALL）

    緩解標準

    血液和骨髓緩解標準

    ? CR

    無(wú)循環(huán)原始細胞或延髓外疾病

    ?無(wú)淋巴結病，脾腫大，皮膚/牙齦浸潤/睪丸腫塊/CNS損傷三系造血作用（TLH）原始細胞<5%

    絕對中性白細胞計數（ANC）>1000/microL

    血小板 >100,000/microL

    4周無(wú)復發(fā)

    ? 伴隨血細胞不完全復原的（CRi）

    血細胞復原但是<100,000 或ANC<1000/microL

    ? 總緩解率（ORR = CR + CRi）

    ? 難治疾病

    誘導結束時(shí)未達到CR

    ? 疾病進(jìn)展（PD）

    循環(huán)或骨髓原始細胞絕對計數至少增加25%,或發(fā)生延髓外疾病? 復發(fā)疾病

    達到CR之后血液、骨髓（>5%）或其它延髓外位置再次出現原始細胞CNS 疾病的緩解標準：

    ? CNS 緩解：診斷時(shí)為CNS-2或CNS-3狀態(tài)的患者達到CNS-1狀態(tài)? CNS復發(fā)：新出現CNS-3狀態(tài)或CNS白血病臨床癥狀，比如面部神經(jīng)麻痹，腦/眼損傷或下丘腦綜合征縱隔疾病的復發(fā)標準：

    ? CR:CT縱膈腫大完全消失

    ? 未證實(shí)的CR（Cru）：殘留縱膈腫大恢復，最大垂直直徑（SPD）恢復>75%? PR:縱膈腫大的SPD減少>50%

    ? PD:縱膈腫大的SPD減少>25%

    ? 無(wú)緩解（NR）：未達到PR或PD

    ? 復發(fā)：達到CR或Cru之后再次出現縱膈腫大