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　　近日，***辦公廳正式發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2011年公立醫院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（下稱(chēng)《通知》）。

　　《通知》的發(fā)布引發(fā)了兩種截然不同的評論：有官員認為，《通知》標志著(zhù)公立醫院改革進(jìn)入了實(shí)際操作階段，它觸及到醫藥關(guān)系、醫務(wù)人員利益、醫療資源配置等核心問(wèn)題。而不少專(zhuān)家認為，《通知》并無(wú)太多突破和創(chuàng )新，它仍是公立醫院改革原有思路的繼承和延續，對于涉及公立醫院改革中核心利益的問(wèn)題沒(méi)有明確的實(shí)施細則，精神意義大于實(shí)際意義。

　　對此，衛計委政策與管理研究專(zhuān)家委員、北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲表示：“《通知》中確有亮點(diǎn)，但還需下重力、動(dòng)真格。”

　　亮點(diǎn)一 　優(yōu)先建設發(fā)展縣級醫院

　　專(zhuān)家建議：就地培養人才，解決“留得住”問(wèn)題

　　“這是第一次在醫改文件中提及建設發(fā)展縣級醫院的問(wèn)題，這標志著(zhù)基層醫療體系網(wǎng)的建設被提到了更為重要的高度。”李玲說(shuō)。

　　縣級醫院既是城市醫療機構的最底層，又是農村醫療機構的最高層，因此，縣級醫院起到了極其重要的承上啟下的作用，這個(gè)特殊的地位使縣級醫院成為了全國醫療網(wǎng)絡(luò )的關(guān)鍵節點(diǎn)。

　　可是，縣級醫院的建設發(fā)展問(wèn)題卻始終難有突破。“關(guān)鍵在于缺人，缺人才。”李玲說(shuō)，在中西部地區，很多縣級醫院連大專(zhuān)生都招不到、留不下，一些重要的醫療器材因為沒(méi)人會(huì )用而被多年閑置。

　　就此問(wèn)題，衛計委部長(cháng)陳竺（專(zhuān)欄）也曾坦言，基層醫療機構的硬件條件已得到很大改善，設備配置標準化程度非常高，但由于薪酬待遇、發(fā)展空間等諸多因素，好醫生、全科醫生很少愿意前往基層醫療機構。

　　因此，在此次的《通知》中“基層方案”正式出爐，其中包括四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：每個(gè)縣重點(diǎn)辦好1所縣級醫院；深化城市三級醫院對口支援縣級醫院工作，繼續實(shí)施“萬(wàn)名醫師支援農村衛生工程”；加強縣級醫院骨干人才培養；推進(jìn)縣級醫院綜合改革。

　　對于最關(guān)鍵的“人才問(wèn)題”，陳竺表示，將通過(guò)“5+3”模式培養一批適合基層醫療機構的醫生，并將為基層醫生設特崗。“5+3”模式指的是為基層培養一批在專(zhuān)業(yè)醫學(xué)院學(xué)習五年并在大型公立醫院全科實(shí)踐三年的醫生。

　　“這樣的人才還愿意回到基層去嗎？”李玲擔憂(yōu)的是“留得住”的問(wèn)題。“我提倡就地培養的方式，并給予他們各種優(yōu)惠條件，如編制、待遇、培養機制等，讓人才在基層扎下根來(lái)。”

　　為了實(shí)現“上下聯(lián)動(dòng)”，三級醫院與縣級醫院結成了對口支援關(guān)系，可是，一些“對口支援”在培養互助情感的同時(shí)也滋生了矛盾。“縣級醫院送到三級醫院培養的優(yōu)秀人才被三級醫院留了下來(lái)，這就是‘搶人才’。三級醫院的指導醫生到縣級醫院‘走穴’，不教學(xué)，樂(lè )于做手術(shù)，這就是‘搶手術(shù)’。”李玲說(shuō)。“想要實(shí)現良性互動(dòng)，就要建立符合現實(shí)條件的考核機制。”李玲認為，應該給三級醫院和三級醫院的指導醫生設立一個(gè)考核激勵制度，讓提供幫助的醫院和醫生有成就感、榮譽(yù)感。“這是實(shí)現良性互動(dòng)的重要推力。”

　　亮點(diǎn)二 　完善公立醫院院長(cháng)任用制度

　　專(zhuān)家建議：建立院長(cháng)培養機制

　　多年來(lái)，我國在公立醫院院長(cháng)的選拔、任用、培養和考核制度上都是較為模糊的，這就導致了“外科一把手”等醫學(xué)專(zhuān)家當院長(cháng)的普遍現狀。

　　“醫學(xué)專(zhuān)家當院長(cháng)是有道理的，因為如果不懂醫的人坐在‘一把手’的位置上也很難有威信，但是必須通過(guò)有效地培養讓他們懂管理。”李玲認為，很多醫學(xué)專(zhuān)家直接從科學(xué)家轉身為管理者，他們不清楚自己的責權力度，甚至沒(méi)有明確的未來(lái)預期。

　　“按照我國的現有規定，公立醫院院長(cháng)四年一個(gè)任期，一般最多連任兩屆，這就導致院長(cháng)們在位置上本來(lái)就是邊干邊學(xué)，學(xué)得差不多了也就卸任了，其間的成本和成效是不成比例的。”首先，公立醫院院長(cháng)沒(méi)有明確的選拔制度。“公立醫院院長(cháng)是不公開(kāi)***的，一般是前任院長(cháng)培養和指派下一任院長(cháng)。”李玲認為，這種“接力棒”形式的交接會(huì )造成對管理能力的忽視和缺失，這也是導致院長(cháng)效力不能完全發(fā)揮的根本原因。另外，我國沒(méi)有院長(cháng)培養機制。“在法國，公立醫院的比例占到70%以上，有類(lèi)似于我國行政學(xué)院的培養機構來(lái)專(zhuān)門(mén)培養院長(cháng)，而在我國，是沒(méi)有任何培養制度的，甚至是藥企出資為院長(cháng)做培訓，開(kāi)交流會(huì )。”李玲建議：“至少應改為院長(cháng)們安排一個(gè)懂得宏觀(guān)管理的助手，為他們提供管理學(xué)知識和相關(guān)建議。”

　　此次《通知》中最為引人注目的突破點(diǎn)就是“探索公開(kāi)***院長(cháng)，在任用或***中突出專(zhuān)業(yè)化管理能力。加強院長(cháng)管理能力培訓，推進(jìn)院長(cháng)職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化建設。按照國家政策指導建立院長(cháng)收入分配激勵機制和約束機制”。

　　“這是一個(gè)令人驚喜的開(kāi)端。”李玲認為，管理的關(guān)鍵是在于成體系。首先，**責任到位，做好公立醫院的定位和發(fā)展模式的問(wèn)題。其次，完善院長(cháng)的任用、培養和考核制度，加強領(lǐng)導能力。第三，做好內部管理，提高公立醫院的財務(wù)、人事、信息化等多方位管理能力。

　　亮點(diǎn)三 　充分調動(dòng)醫務(wù)人員積極性

　　專(zhuān)家：對醫生切身利益的重視遠遠不夠

　　“說(shuō)到底，醫改的關(guān)鍵是人的問(wèn)題，公立醫院改革的核心也是解決人的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題涉及到改革的總體思路。”李玲認為，很多改革建議都沒(méi)有認識到醫生的工作特點(diǎn)，比如建議對醫生實(shí)行計件工資、鼓勵醫生多點(diǎn)雇用等，把醫生等同于一般的簡(jiǎn)單勞動(dòng)力。

　　“醫生是一個(gè)很復雜的職業(yè)，醫院的絕大多數醫療決策是由醫生做出的，醫生還要進(jìn)行教學(xué)科研、風(fēng)險決策。其實(shí)，醫生同時(shí)承擔相當于企業(yè)里的企業(yè)家、工人、營(yíng)銷(xiāo)人員、科研人員、財務(wù)人員的職能，還有心理?yè)嵛俊⒔逃穆毮堋?rdquo;李玲認為，“在醫改過(guò)程中，對醫生切身利益的重視程度還遠遠不夠，不調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，醫改是不可能成功的。”

　　以香港為例，“香港的醫療總費用只占GDP的5%，比例跟我們差不多，但是香港給市民提供了一個(gè)高水平的免費醫療體系。香港的錢(qián)花到哪里了呢？”李玲介紹說(shuō)，香港的醫療費用投入的85%是花在醫生、護士、管理人員身上，主要是醫生和護士的工資和福利，只有15%的錢(qián)是用在醫療上。“從這個(gè)案例來(lái)分析，實(shí)際上，只要把醫生的待遇保障起來(lái)了，他自然會(huì )幫你節省其他的醫療費用，而我們現在人力費用只占衛生總費用的20%，所以醫生一直在提供過(guò)度服務(wù)，造成更大的浪費。”

　　此次的《通知》就將“提高臨床一線(xiàn)護士和醫師工資待遇水平”提上了日程。其中明確提出了完善人員績(jì)效考核制度，實(shí)行崗位績(jì)效工資制度，將醫務(wù)人員的工資收入與醫療服務(wù)的數量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿(mǎn)意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。

　　李玲提出：“就像我國過(guò)去國有企事業(yè)單位的體制一樣，醫生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育、養老、職業(yè)發(fā)展等保障，還有配套的培養、晉升和流動(dòng)機制，這樣，醫生的管理就非常容易，而且違規的成本非常高。”

　　李玲評價(jià)說(shuō)：“解決好醫務(wù)人員的激勵問(wèn)題將打開(kāi)醫改的關(guān)鍵一環(huán)，我期待著(zhù)，在2011年，很多關(guān)鍵環(huán)節都能有所突破。”