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《美國胸科醫師學(xué)會(huì )(ACCP)肺癌診治指南》內容預覽：

    肺癌是目前最常見(jiàn)的癌癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。認識到肺癌在人群中重要性和隨著(zhù)循證醫學(xué)作為疾病診斷和治療的基礎的興起，2000年美國胸科醫師學(xué)會(huì )（ACCP），通過(guò)其健康和科學(xué)政策委員會(huì )，委托起草以循證為基礎的肺癌診斷和治療指南。目的是要協(xié)助醫師在當時(shí)既有的知識和能力情況下實(shí)現最好的治療目標。2003年1月指南在《chest》雜志以副刊形式發(fā)表。隨著(zhù)肺癌診斷和治療的探索步伐的加快，ACCP委托擬草了第二版指南。

    這部指南是近100名志愿者和ACCP成員共同努力的結果。指南在第一版的基礎上，增加了一些新章節，如“肺癌的外科病理診斷”、“細支氣管肺泡癌”、“肺癌的輔助治療和個(gè)體化腫瘤學(xué)”等。許多章節都進(jìn)行了廣泛的修訂，以涵蓋最新知識。例如，肺癌篩查、肺部結節病變的處理：什么時(shí)候才演變成肺癌？、氣管上皮內新生物/早期中央型肺癌、姑息性治療、生活質(zhì)量評估以及肺癌病人臨終關(guān)懷等，所有的章節都參考自2002年以來(lái)出版相關(guān)文獻資料。指南推薦的建議，均標注循證醫學(xué)證據等級，以供臨床醫師及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員參考。

    肺癌的早期診斷是改善預后至關(guān)重要的措施，近年來(lái)備受關(guān)注。由于大多數因癥狀而就診的肺癌患者診斷明確時(shí)已屬晚期，已失去手術(shù)治療的機會(huì )。因此，試圖通過(guò)篩查來(lái)發(fā)現早期肺癌患者，以提高早期肺癌的診斷率。但尚無(wú)明確的循證醫學(xué)證據表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率。

    因此：不推薦低劑量CT（LDCT）作為肺癌的早期篩查，除非有大規模臨床試驗證據（2C）。LDCT是目前被認為最有效的肺癌篩查技術(shù)，但是幾個(gè)臨床研究均提示沒(méi)有充分的證據認為L(cháng)DCT可降低肺癌的死亡率。考慮到性?xún)r(jià)比，LDCT篩查可能對一些“高危”人群有價(jià)值。目前至少有2個(gè)隨機臨床試驗正在進(jìn)行，預計在不遠的將來(lái)這些研究結果會(huì )更新我們現有的知識和得出更有價(jià)值的結論來(lái)指導臨床實(shí)踐。

    不推薦連續性胸片檢查肺癌的早期篩查（1A）。由于胸片（CXR）在分辨率和確定部位等方面明顯不如LDCT，早先的幾項研究明確提示CXR不能作為肺癌的常規篩查方法。(3)不推薦單獨的或連續的痰細胞學(xué)檢查作為肺癌的早期篩查方法（1A）。要點(diǎn)：目前尚無(wú)明確的循證醫學(xué)證據表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率和降低病死率。需要設計更完善的臨床試驗和等待更進(jìn)一步的循證醫學(xué)證據。


    肺癌的確診依賴(lài)于對原發(fā)病變和轉移性病灶的細胞學(xué)和組織學(xué)檢查。肺癌的病理診斷和臨床以及影像學(xué)改變提供正確分期、治療和預后判斷的信息。恰當的診斷技術(shù)可提高診斷準確性。主要推薦意見(jiàn)如下：

    對肺癌進(jìn)行病理診斷時(shí)，推薦報告其組織學(xué)類(lèi)型，腫瘤大小和部位、腫瘤分級、淋巴結轉移、胸膜受累的范圍、外科切除邊緣情況以及每站淋巴結的狀態(tài)和定位（1B）。

    對于無(wú)癥狀或腫瘤史的危險人群來(lái)說(shuō)，不推薦使用單純的或連續的痰細胞系檢查來(lái)篩查肺癌，對于臨床沒(méi)有益處（1A）。痰細胞學(xué)檢查由于方便、廉價(jià)和無(wú)創(chuàng )而被廣泛用于肺癌的初始診斷。但并非所有的肺癌都可通過(guò)痰細胞學(xué)檢查獲得診斷。在所有報道的臨床篩查試驗中，痰細胞學(xué)的陽(yáng)性率不足20%。

    對于胸膜腫瘤，當無(wú)法區分胸膜腺癌還是惡性胸膜間皮瘤，推薦使用組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)分析來(lái)增加診斷的準確性，如果是更復雜的病例可以使用另外的研究比如超微組織學(xué)分析（1B）。惡性胸膜間皮瘤和胸膜腺癌因為臨床表現和影像學(xué)的相似性在臨床上常常難以鑒別，病理學(xué)鑒別診斷常常也有一定困難，免疫組化胸膜腺癌（CEA和EMA陽(yáng)性，而Calretinin陰性）、胸膜間皮瘤（EMA、Calretinin陽(yáng)性，而CEA陰性）。盡管這樣仍然有一部分病例無(wú)法明確診斷，最終只能依靠超微病理檢查進(jìn)行鑒別診斷。

    對于肺部實(shí)質(zhì)性的腫瘤，當無(wú)法區分小細胞肺癌還是非小細胞肺癌時(shí)，推薦使用免疫組織化學(xué)分析來(lái)增加診斷的準確性，如果是更復雜的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。通常情況下病理學(xué)上診斷小細胞肺癌和非小細胞肺癌并不困難。但在部分病例，尤其是某些神經(jīng)內分泌腫瘤與小細胞肺癌鑒別診斷上有一定難度，這時(shí)需要進(jìn)行超微結構分析以幫助明確診斷。

    對于腺體來(lái)源的腫瘤，推薦區分單純的細支氣管肺泡癌（BAC）還是伴有BAC組織的腺癌（1C）。由于腺癌和BAC的臨床過(guò)程、生物學(xué)特征和預后有較大差異，因此將兩者區分開(kāi)來(lái)有助于對不同的病例選擇恰當的治療方案以及對預后進(jìn)行準確的分析。對于區別肺癌原發(fā)性腫瘤還是轉移性腫瘤，推薦免疫組化的方法來(lái)提高診斷準確性（1C）。

    對于曾經(jīng)有病理學(xué)特征及臨床分期評估的肺癌患者，病理學(xué)和分子標志物的評估對于記錄的調查是合適的，但是并不推薦用于常規的臨床治療（1C）；對于曾經(jīng)有病理學(xué)特征及臨床分期評估的肺癌患者，判斷其是否有隱匿病灶或微轉移，不推薦使用進(jìn)一步的病理學(xué)或分子生物學(xué)技術(shù)檢查，同時(shí)這種檢查也沒(méi)有任何臨床益處（1C）。

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