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    變應性鼻炎（AR）是兒童期最常見(jiàn)的變態(tài)反應疾病之一，嚴重影響患兒的學(xué)習和生活，也增加了家庭及社會(huì )的經(jīng)濟負擔，并且是誘發(fā)哮喘的危險因素。除了藥物治療，免疫治療在兒童AR的治療策略中也占有重要地位，目前在臨床應用的治療方式主要為皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）。

    最近，國內采用標準化變應原疫苗進(jìn)行免疫治療的文獻報道也逐漸增多。本文主要就近年來(lái)免疫治療對兒童AR的臨床療效、安全性以及治療新進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述。 免疫治療對兒童AR的療效觀(guān)察

    （1）SCIT的療效 歐洲的一項隨機對照試驗顯示，6-14歲季節性AR患兒在接受了樺樹(shù)和（或）禾本科花粉變應原疫苗皮下注射治療3年后，鼻、眼及哮喘癥狀的視覺(jué)模擬量表（VAS）評分明顯降低，原先伴有哮喘的患兒幾乎不再產(chǎn)生哮喘癥狀，支氣管高反應性也顯著(zhù)降低展為哮喘。該項研究在長(cháng)達10年的隨訪(fǎng)觀(guān)察中發(fā)現，SCIT組患者的鼻結膜炎癥狀顯著(zhù)改善，結膜激發(fā)試驗的敏感性明顯降低。另有研究表明，曾經(jīng)連續3年在禾本科花粉季節前接受SCIT的季節性AR患兒（5-16歲），停止治療6年后皮膚點(diǎn)刺試驗（SPT）陽(yáng)性反應明顯低于對照組；而在開(kāi)始免疫治療8年后，原先僅對花粉過(guò)敏的兒童有61％出現對常年性變應原的新致敏，對照組則為100％。綜合文獻報道，對于樺樹(shù)、禾本科花粉以及塵螨過(guò)敏引起的兒童AR，SCIT的療效是確切的，并且可以在一定程度上阻斷哮喘的發(fā)病和預防發(fā)生新的致敏，但總體而言，臨床上對兒童SCIT的遠期療效觀(guān)察尚不充分，高質(zhì)量的研究證據不多，尤其是針對兒童持續性AR的研究報道甚少。

    （2）SLIT的療效 SLIT作為免疫治療的新途徑備受關(guān)注。世界變態(tài)反應組織2009年為此專(zhuān)門(mén)發(fā)表了意見(jiàn)書(shū)，SLIT作為一種新型的免疫治療方法。歐洲的一項隨機對照試驗將253例伴或不伴哮喘的兒童季節性AR（5-16歲）按1：1隨機納入SLIT組或安慰劑組，在花粉季節前8-23周開(kāi)始治療并維持整個(gè)季節，結果顯示：采用禾本科花粉變應原疫苗（片劑）進(jìn)行SLIT的患兒，鼻結膜炎癥狀、藥物用量和哮喘癥狀的評分明顯低于安慰劑組；另一項多中心病例對照研究評估了SLIT對兒童間歇性和持續性AR（6-18歲）的療效，采用混合變應原滴劑每日1次SLIT（90例）與單純藥物治療（81例）進(jìn)行比較，結果表明：SLIT維持2年療程后隨訪(fǎng)觀(guān)察1年，可以顯著(zhù)降低患兒的鼻、眼癥狀評分和藥物用量評分，但2組問(wèn)哮喘癥狀的存在差異沒(méi)有統計學(xué)意義；在觀(guān)察期結束時(shí)SLIT組僅6％的患兒出現新的致敏，而對照組則為36％。關(guān)于兒童SLIT遠期療效的報道很少。Steiner等對接受過(guò)花粉或塵螨SLIT（療程>2年）的5-18歲變應性疾病患兒進(jìn)行長(cháng)達6年的電話(huà)隨訪(fǎng)，結果93％患兒的過(guò)敏癥狀顯著(zhù)改善，有15％的患兒癥狀復發(fā)但程度較輕。治療結束時(shí)和隨訪(fǎng)的最后一年，患者的鼻炎、結膜炎、哮喘和特應性皮炎癥狀均得到改善，對癥用藥明顯減少。需要指出的是，由于不是前瞻性的隨機對照研究，證據質(zhì)量低，尚難以對兒童SLIT的遠期療效作出更加客觀(guān)的評價(jià)。

    （3）SCIT和SLIT的療效比較 SCIT和SLIT是兩種不同的治療方式。二者之間的療效比較是非常必要的，卻鮮有研究。Eifan等在一項開(kāi)放性隨機對照試驗中，將48例塵靖致敏的哮喘伴或不伴有AR患兒（5～10歲）隨機分成3個(gè)平行組，分別給予SCIT、SLIT或單純藥物治療，比較治療前及治療12個(gè)月后的癥狀評分、藥物用量評分、VAS評分、支氣管一鼻高反應性、SPT、血清總lgE和特異性IgE水平，結果顯示：與藥物治療相比，SCIT和SLIT均能明顯降低鼻炎和哮喘癥狀總評分、藥物用量總評分、VAS評分、塵螨的皮膚反應性和血清特異性IgE水平，但SCIT與SLIT組之間差異未見(jiàn)統計學(xué)意義。研究人員對兩種治療方式的療效進(jìn)行直接比較。結果顯示包括6歲以上兒童AR在內，SCIT和SLIT（療程2年）對鼻部癥狀的總體改善無(wú)明顯差異。今后還需要通過(guò)多中心、大樣本、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，進(jìn)一步比較兩種治療方法的遠期療效及治療機制的異同。

    （4）SCIT和SLIT的安全性比較 一項綜合性回顧報道SCIT發(fā)生全身不良反應的概率在0.8％-46.7％之間，其平均值為24％，這個(gè)數值要比SLIT高得多。在已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于SCIT的臨床研究中，約20％并沒(méi)有提及不良反應，而在其余的研究中盡管挺到了不良反應，也沒(méi)有完整描述；而SLIT的安全性在各項隨機對照試驗中均得到肯定心。研究人員對SCIT和SLIT的安全性進(jìn)行觀(guān)察和比較，分別采用兩種方式對塵螨過(guò)敏的持續性AR患者治療6個(gè)月至2年，在不考慮年齡的情況下。總體安全性未表現出明顯差異；但在14歲以下患兒中，SCIT組發(fā)生全身不良反應3例（27.3％），SLIT組則有7例（63.7％），提示對于兒童SLIT的安全性問(wèn)題也不能輕視，治療期間應加強隨訪(fǎng)觀(guān)察。

    免疫治療的新技術(shù)和新方法

    （1）表皮免疫治療 表皮變應原特異性免疫治療（EPIT）是指通過(guò)使損傷的皮膚表皮層與變應原接觸，皮膚內的一系列免疫細胞受到激活，產(chǎn)生免疫應答，從而達到免疫治療的目的，但確切的機制尚未清楚；令人感興趣的是，對于閃懼怕注射的兒童患者而言，EPIT具有良好的應用前景，但未來(lái)尚需更多的研究來(lái)進(jìn)一步闡明該療法的作用機制、療效及安全性。

    （2）重組變應原疫苗 這種通過(guò)cDNA重組的變應原又經(jīng)過(guò)基于聚合酶鏈反應的克隆得到一種低變應原性的亞型，由于變應原性低，有研究者對該種亞型的制劑是否可以提高免疫治療的安全性進(jìn)行研究，認為包含T細胞表位而缺乏lgE活性的肽可以導致T細胞耐受而不至于引起IgE介導的不良反應，如誘發(fā)遲發(fā)相鼻炎、哮喘癥狀，一些臨床試驗也證實(shí)了SCIT利用重組變應原和低變應原性衍生物是有效的，并且第一批疫苗即將注冊并投入臨床使用，重組變應原疫苗具有更高的安全性，可減少不良反應的發(fā)生，對兒童患者而言可能尤為適合。

    （3）免疫調節劑 目前在免疫治療中使用的免疫調節劑是一類(lèi)人工合成的單克隆抗lgE抗體，它能阻斷IgE與效廊細胞上的受體相結合，并下調lgE受體的表達，從而減少效應細胞釋放炎性介質(zhì)。Toll樣受體（TLR）是非特異性免疫反應中一類(lèi)重要的蛋白質(zhì)分子，它可以識別多種病原體并誘導調節性T細胞和Th1免疫反應。為此TLR激動(dòng)劑被認為可以聯(lián)合免疫治療使用，以進(jìn)一步增強免疫治療的療效還有學(xué)者認為，TLR激動(dòng)劑無(wú)論是聯(lián)合免疫治療還是單獨使用都可以激發(fā)其獨特的免疫反應，對它的深入研究在將來(lái)也許會(huì )帶來(lái)更為新穎的免疫治療方式。

    免疫治療臨床指南的制訂及意義 AR給兒童的學(xué)習和生活帶來(lái)嚴重影響，傳統的藥物治療僅能控制疾病癥狀，而免疫治療是目前惟一可能改變疾病自然進(jìn)程的對因療法。盡管在兒童AR免疫治療方面的證據強度不及成人患者，但現有的臨床研究肯定了SCIT的療效和安全性，可作為兒童AR的常規療法。但對于兒童患者來(lái)說(shuō)，首要的是保證治療的安全性，因此SLIT近年來(lái)尤其受到關(guān)注，并使得5歲以下兒童的免疫治療成為可能。今后在更加完善的方法學(xué)的基礎上，進(jìn)一步觀(guān)察和評價(jià)免疫治療的遠期療效顯得十分必要。有學(xué)者甚至呼吁為兒童制訂免疫治療的指南，以盡可能提供最適宜的治療方案在這方面，我國對此學(xué)者進(jìn)行了有益的嘗試，最近專(zhuān)門(mén)針對兒童AR制訂了診療指南，并且發(fā)表了國內第一份AR免疫治療的專(zhuān)家共識。指南或共識文件的出臺和推廣使用，對引導和規范我國兒童AR的免疫治療將起到積極作用。