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【DOC】婦科檢查治療知情同意書 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：yl2678
資源分類：醫(yī)學 - 婦產科
資源屬性：文檔
資源售價：1 愛醫(yī)幣
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上傳日期：2012-11-08 19:20:23

【doc】婦科檢查治療知情同意書 侯馬平陽醫(yī)院 婦科手術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 　　醫(yī)生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。 　　 手術潛在風險和對策 　　醫(yī)生告知我如下： 手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命； 術中、術后大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命； 術中因解剖位置及關系變異變更術式； 術中損傷神經、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）； 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等； 脂肪、癌組織栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內凝血（DIC）等； 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停； 尿路感染及腎衰； 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇； 精神并發(fā)癥：手術后精神病及其它精神問題； 因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現(xiàn)術中出血或術后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導致死亡； 除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 　　我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到手術百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

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