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多地公布2023年醫保基金監管情況，2024年醫保監管的反腐“探照燈”作用將繼續加強。

大型醫院巡查啟動(dòng) 多家大三甲現身擬巡查名單

近期，多地披露醫保基金監管進(jìn)展。

此前，醫保飛檢及重點(diǎn)檢查和專(zhuān)項整治輪番開(kāi)展，檢查組進(jìn)駐各大醫院。披露的問(wèn)題中，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施問(wèn)題，分解住院，藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符，超標準收費，過(guò)度檢查等被頻頻提起。部分定點(diǎn)醫療機構被處罰款、解除和暫停醫保服務(wù)協(xié)議，部分人員被移交司法機關(guān)。

近日，遼寧醫保局發(fā)布《遼寧省醫療保障局2023年度省級醫保基金監管飛行檢查情況公告》，該省去年共組織16個(gè)省級飛檢組，完成覆蓋14個(gè)市的年度飛檢任務(wù)。

其中，省級飛檢組現場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫療機構32家。以級別區分包括三級20家，二級11家，未定級1家；以性質(zhì)區分包括公立26家，民營(yíng)6家。

醫保違法違規主要問(wèn)題如下：

省級飛檢組將檢查發(fā)現的問(wèn)題移交被檢市后，被檢市醫保局組織力量逐一復核，依法依規依約處理存在問(wèn)題的定點(diǎn)醫藥機構。截至2023年底，已追回醫保基金3484.19萬(wàn)元，對7家定點(diǎn)醫療機構處行政罰款466.99萬(wàn)元，對5家定點(diǎn)醫療機構處違約金或扣除保證金126.03萬(wàn)元，部分問(wèn)題仍在進(jìn)一步復核處理中。

2023年，遼寧各市醫保部門(mén)常態(tài)化開(kāi)展日常監管、重點(diǎn)檢查和專(zhuān)項整治，積極查處舉報投訴線(xiàn)索，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保違法行為，堅決守住醫保基金安全底線(xiàn)。全省共檢查定點(diǎn)醫藥機構37163家，完成現場(chǎng)檢查全覆蓋，處罰并追回醫保基金6.58億元，解除和暫停醫保服務(wù)協(xié)議568家，移交司法機關(guān)17家，移送紀檢監察機關(guān)13家。

2024年1月19日，新疆醫保局發(fā)布的《自治區醫療保障局2023年度醫保基金飛行檢查情況公告》披露，其2023年組織14個(gè)飛行檢查組赴14個(gè)地（州、市）36個(gè)縣（市、區）對50家定點(diǎn)醫療機構（三級醫療機構10家、二級醫療機構30家、一級及以下醫療機構10家）開(kāi)展了飛行檢查。

飛行檢查組在檢查中發(fā)現，被檢定點(diǎn)醫療機構存在醫保管理問(wèn)題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超醫保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規問(wèn)題，涉嫌違法違規使用醫保基金4千萬(wàn)元。

截至目前，已追回醫保基金2992萬(wàn)元，對7家定點(diǎn)醫療機構處行政罰款243萬(wàn)元，對12家定點(diǎn)醫療機構處違約金40萬(wàn)元，部分問(wèn)題仍在進(jìn)一步復核處理中。同時(shí)，根據飛檢查出問(wèn)題情節的輕重程度，各地醫保部門(mén)依法依規相應作出約談、責令整改、通報批評、暫停和解除醫保服務(wù)協(xié)議、移送司法機關(guān)和紀檢監察機關(guān)等處理處罰。

云南醫保局披露，2023年1至11月，云南省各級醫保部門(mén)共查處違規違法定點(diǎn)醫藥機構14449家，查處參保人違法違規2560例，移送司法機關(guān)82人，行政處罰26家（人），挽回醫保基金損失5.56億元，公開(kāi)曝光典型案例689例。

據云南日報報道，2023年以來(lái)，云南省醫保部門(mén)聯(lián)合檢察、公安、財政、衛生健康部門(mén)系統安排部署打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作，嚴厲打擊骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域和串換高價(jià)藥品、醫用耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)欺詐騙保行為，醫保部門(mén)查處違法違規使用醫保基金定點(diǎn)醫藥機構8079家，查處倒賣(mài)醫保藥品56人，挽回醫保基金損失2.48億元；聯(lián)合省財政廳、省衛生健康委對16個(gè)州（市）的定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展省級飛行檢查。

智能系統拉起監管密網(wǎng)  發(fā)揮反腐“探照燈”作用

當前，醫保基金監管形勢不同以往，伴隨監管力度的增強以及新監管手段的介入，醫藥反腐“探照燈”的作用進(jìn)一步被激發(fā)。

1月9日召開(kāi)的全國醫療保障工作會(huì )議上明確，2024年要強化基金監管高壓態(tài)勢。實(shí)現現場(chǎng)監管全面覆蓋、非現場(chǎng)監管精準打擊，發(fā)揮好治理醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用。聯(lián)合多部門(mén)聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項治理，切實(shí)發(fā)揮好“以查促改”作用。

去年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》，其中明確，“加大醫保基金監管執法力度，切實(shí)落實(shí)各方監管責任，加強基金監管能力建設，綜合運用多種監管方式”，“以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫保基金的違法行為”。

跨部門(mén)綜合監管、行刑銜接、智能監控常態(tài)化、完善舉報投訴機制等內容，都出現在了這份文件中。

2月4日，國家醫保局召開(kāi)年度工作總結會(huì )議。國家醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)章軻作年度工作總結。中央組織部、中央紀委國家監委駐國家衛生健康委紀檢監察組有關(guān)同志也出席了會(huì )議。會(huì )議提出，不折不扣落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫療保障工作的各項重大決策部署。

圖源：國家醫保局

今年新上任的國家醫保局局長(cháng)章軻，有著(zhù)長(cháng)期審計部門(mén)工作經(jīng)驗，曾任審計署黨組成員、總審計師，審計署黨組成員、副審計長(cháng)。

據觀(guān)察，審計工作在醫療領(lǐng)域持續發(fā)揮作用。

去年12月，杭州市審計局發(fā)布《關(guān)于杭州市醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革專(zhuān)項審計調查結果的公告》，審計發(fā)現的主要問(wèn)題包括醫療保障制度改革中住院費用總額預算增長(cháng)率調整規則未細化、職工基本醫療保險基金繳費補助未及時(shí)結算、部分公立醫療機構存在線(xiàn)下采購高值醫用耗材現象、定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理不到位。

此外，南京市審計局在該市醫保局經(jīng)濟責任審計中，圍繞醫保基金管理使用情況，聚焦醫保基金政策落實(shí)、資金安全和業(yè)務(wù)運行，揭示潛在風(fēng)險，提升監管質(zhì)效。審查基金收入、支出、結余變化趨勢，審查基金存放情況，關(guān)注基金賬戶(hù)管理情況。

關(guān)注醫保基金支出合規性，審查經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)有無(wú)超范圍、超比例、超標準支付醫保基金等問(wèn)題，針對醫保基金管理使用中存在的普遍性、傾向性和苗頭性問(wèn)題，與醫保管理部門(mén)共同研判分析提出對策建議。

作為監管新勢力，智能監管平臺也在發(fā)揮更大效能，其中，藥品、耗材異常使用問(wèn)題被揪出。

去年，云南省組織實(shí)施2022年省內飛行檢查發(fā)現問(wèn)題整改情況“回頭看”；聯(lián)合公安、衛生健康、民政部門(mén)建立多部門(mén)數據共享和異常數據篩查機制，通過(guò)數據比對，篩查出全省參保人死亡后發(fā)生報銷(xiāo)費用信息38336條，核查追回醫保基金464.13萬(wàn)元。

據了解，云南省16個(gè)州（市）共計17個(gè)統籌區已全部部署智能審核監控系統，截至2023年11月底，全省事前累計提醒違規442.76萬(wàn)次。開(kāi)展心臟支架集采后費用增幅、費用構成的數據進(jìn)行橫向、縱向分析比對，對球囊導管增幅異常、次均住院費用增幅異常的醫院進(jìn)行約談，促進(jìn)醫院降低醫療費用。

整體來(lái)看，醫保基金監管已經(jīng)發(fā)生顯著(zhù)變化，智能化、聯(lián)動(dòng)式的監管新模式，將對違法違規行為予以痛擊。

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