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為進(jìn)一步適應基金監管新形勢，充分發(fā)動(dòng)群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫保基金監管，持續強化社會(huì )監督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，近日，兩部委再次聯(lián)合制定《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《獎勵辦法》），將最高獎勵金額提高至20萬(wàn)元。

《獎勵辦法》作為《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規定了舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內容，同時(shí)也充分體現了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監督等方面的考慮。具體有哪些重點(diǎn)內容，中國醫療保險（ID：zgylbxzzs）總結了幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，帶大家來(lái)了解：

如何獲得獎勵？

《獎勵辦法》規定，獎勵舉報人需要同時(shí)符合幾個(gè)條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線(xiàn)索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

所以對于廣大人民群眾來(lái)講，如果想要獲得獎勵，一方面是一定要盡可能提供明確的被舉報對象和詳實(shí)的線(xiàn)索和有效證據；另一方面也要求線(xiàn)索是新的才行。同時(shí)，要提供舉報人的真實(shí)有效身份信息和聯(lián)系方式，否則醫保部門(mén)無(wú)法聯(lián)系到您本人，從而無(wú)法發(fā)放獎勵。

哪些情況不予獎勵？

《獎勵辦法》規定，有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門(mén)工作人員或者受醫療保障部門(mén)委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規事實(shí)，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門(mén)對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動(dòng)撤回舉報；

（四）舉報人身份無(wú)法確認或者無(wú)法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關(guān)違法違規使用醫療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

獎勵多少錢(qián)，怎么算？

《獎勵辦法》規定，按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過(guò) 20萬(wàn)元，最低不少于 200 元。這一規定將此前的最高獎勵從10萬(wàn)元提高到了20萬(wàn)元。

《獎勵辦法》只規定了獎勵金額的上限和下限，而對于具體如何計算獎勵標準，并沒(méi)有進(jìn)行統一規定。這是因為考慮到各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致等因素，未對具體獎勵標準作統一規定，各省級、市級醫療保障行政部門(mén)和財政部門(mén)，可結合當地實(shí)際情況，在本辦法框架內針對獎勵標準作出具體規定。各地在制定具體獎勵標準時(shí)，可結合舉報線(xiàn)索對案件查處的價(jià)值不同、違規處理的方式不同（協(xié)議、行政、司法等處理方式）、違規金額的數量不同、違法違規行為的性質(zhì)不同等情況分別設定獎勵標準。

中國醫療保險（ID：zgylbxzzs）在此列舉幾個(gè)統籌區此前出臺的辦法供大家參考：

上海市規定：

獎勵金額分檔超額累進(jìn)計算：查實(shí)金額在10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）的部分，根據舉報有功等級由高到低，分別按7％，5％，3％給予獎勵，不足500元的補足500元；查實(shí)金額在10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元）的部分，根據舉報有功等級由高到低，分別按6％，4％，2％給予獎勵；查實(shí)金額在50萬(wàn)元以上的部分，根據舉報有功等級由高到低，分別按5％，3％，1％給予獎勵；最高獎勵金額不超過(guò)10萬(wàn)元。

北京市規定：

每起案件的獎勵金額原則上不超過(guò)10萬(wàn)元。

1.對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫療保障經(jīng)辦機構和參保單位造成醫療保障基金損失的舉報，查實(shí)金額50萬(wàn)元以下(含50萬(wàn)元)，按照查實(shí)金額的2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；查實(shí)金額50萬(wàn)元以上的，按照查實(shí)金額的4%給予獎勵。

2.對參保個(gè)人造成醫療保障基金損失的舉報，查實(shí)金額1萬(wàn)元以下(含1萬(wàn)元)，按照查實(shí)金額的10%給予獎勵，按此計算不足200元，給予200元獎勵。查實(shí)金額1萬(wàn)元以上的，按照查實(shí)金額的10%進(jìn)行獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。

3.對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫療保障經(jīng)辦機構、參保單位和參保個(gè)人共同造成醫療保障基金損失的舉報，獎勵金額按照第1款標準給予獎勵。

4.舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

廣東省規定：

獎勵分為3個(gè)等級，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過(guò)10萬(wàn)元。一級、二級、三級獎勵分別按查實(shí)被欺詐騙取的醫保基金金額的6%、4%、2%給予獎勵，最低獎勵額度為500元、400元、300元。此外，舉報人若為定點(diǎn)醫藥機構內部人員或原內部人員、競爭機構及其工作人員且符合條件的，可提高1%。違法違規行為經(jīng)查發(fā)現未造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失的，但舉報情況屬實(shí)，可視情況給予200至1000元的獎勵。

獎勵如何領(lǐng)取？

舉報人應當在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個(gè)月內，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報人授權委托書(shū)、舉報人和受托人的有效身份證明。

舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為主動(dòng)放棄。

聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內部分配。

舉報途徑有哪些？

為方便群眾舉報，各級醫保部門(mén)對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話(huà)、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據自身實(shí)際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報，均符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。在實(shí)際工作中，醫保部門(mén)應當對接收的舉報信息進(jìn)行登記，對舉報線(xiàn)索實(shí)施全過(guò)程管理，并嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關(guān)規定進(jìn)行處理，同時(shí)還應按照《獎勵辦法》相關(guān)規定簡(jiǎn)化流程、開(kāi)辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規范、方便舉報人領(lǐng)取舉報獎勵。

此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實(shí)施，國家醫保局專(zhuān)門(mén)在國家醫療保障信息平臺開(kāi)發(fā)運用了舉報投訴管理系統，力求對各渠道舉報線(xiàn)索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準管理，一方面對各地投訴舉報實(shí)施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時(shí)督導各地醫保部門(mén)按時(shí)、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應獎必獎。目前，該系統已在河北、浙江、江西三省開(kāi)展試點(diǎn)，條件成熟后將在全國推廣使用。

《獎勵辦法》強調依法保護舉報人合法權益，各級醫保部門(mén)應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個(gè)人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無(wú)關(guān)的人員。在實(shí)際工作中，群眾舉報可以實(shí)名，也可以匿名。醫保部門(mén)鼓勵舉報人實(shí)名舉報，舉報人實(shí)名舉報的，舉報時(shí)應提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。醫保部門(mén)對實(shí)名舉報人的信息予以嚴格保密。舉報人匿名舉報并且有領(lǐng)取獎勵意愿的，可以在醫保部門(mén)通知領(lǐng)取獎勵后（舉報時(shí)提供了真實(shí)有效的聯(lián)系方式），及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶(hù)等相關(guān)資料，以便醫保部門(mén)核實(shí)后兌現獎勵。針對匿名舉報的獎勵發(fā)放程序，各省級、市級醫療保障行政部門(mén)和財政部門(mén)在制定實(shí)施細則時(shí)，可作出具體規定。

來(lái)源 | 中國醫療保險

作者 | 楊梓

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