別再舌下含服硝苯地平，高血壓亞急癥要這樣處理！

2022-07-31 18:00 閱讀：2214 來(lái)源：壹周冠脈作者：愛(ài)愛(ài)醫小編責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編

[導讀] 患者血壓突然升高，怎么辦？

患者血壓突然升高，怎么辦？

很多醫生在病房值班時(shí)都會(huì )遇到病人血壓突然升高的情況，這種時(shí)候如何做出正確的選擇至關(guān)重要。今天我們就來(lái)談這個(gè)非常實(shí)用的話(huà)題。

高血壓急癥與高血壓亞急癥

高血壓危象：指的是短期內血壓急劇升高，達到收縮壓≥180 mmHg、舒張壓≥110 mmHg，或者收縮壓<180 mmHg且舒張壓<110 mmHg但已遠高于患者正常血壓的情況。

為了指導治療，高血壓危象可以分為兩種：高血壓急癥；高血壓亞急癥。高血壓急癥和高血壓亞急癥的區別在于是否伴有靶器官損害。

如果患者出現高血壓危象且伴有靶器官損害，則為高血壓急癥：

1. 嚴重頭顱外傷所致血壓升高；

2. 出現神經(jīng)系統非定位癥狀，如躁動(dòng)、譫妄、昏迷、驚厥，提示可能存在高血壓腦病；

3. 出現神經(jīng)系統定位體征，提示可能存在腦梗死或腦出血；

4. 視物模糊，可能出現III級（火焰狀出血、棉絮斑）或IV級（視乳頭水腫）高血壓視網(wǎng)膜病變；

5. 噴射性嘔吐，提示可能存在顱壓升高；

6. 胸痛，提示可能出現心肌梗死或主動(dòng)脈夾層；

7. 劇烈的撕裂樣背痛，提示可能存在主動(dòng)脈夾層；

8. 呼吸困難，提示可能出現急性肺水腫；

9. 合并妊娠，可能會(huì )發(fā)展至子癇。

如果出現以上這些癥狀，那么建議呼喚心內科和相關(guān)科室會(huì )診，并電話(huà)咨詢(xún)治療策略，等會(huì )診大夫到達后決定下一步治療策略。需要注意的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導致的癥狀時(shí)，為高血壓亞急癥。

不過(guò)不要擔心，高血壓急癥出現的頻率遠沒(méi)有高血壓亞急癥出現得多。

下面主要介紹一下高血壓亞急癥的處理。

評估血壓及靶器官狀況

首先，應評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大家都比較清楚了，下面分析一下會(huì )導致無(wú)創(chuàng )血壓測量值較真正血壓偏高的常見(jiàn)原因。這方面并沒(méi)有找到很詳細的總結，筆者就根據看到的資料和自己的經(jīng)歷總結一下，歡迎大家補充。

# 患者因素 #

1、正確的血壓測量體位為坐位，臥位血壓會(huì )比坐位偏高；

2、由于心臟轉位減小，右側臥位血壓會(huì )較平臥位高；

3、袖帶測量處較為嚴重的肱動(dòng)脈鈣化會(huì )使血壓測量值偏高，因此患者血壓升高時(shí)需要測量雙側血壓，同時(shí)雙側血壓不等也有可能提示主動(dòng)脈夾層；

4、患者測量時(shí)穿著(zhù)較厚的衣物會(huì )使血壓測量值偏高，需要讓患者將衣服脫掉，而不是將衣袖卷起，否則會(huì )使血壓測量值偏低；

5、測量時(shí)患者的胳膊沒(méi)有物體支撐，在用力；

6、患者在測量血壓時(shí)說(shuō)話(huà)；

7、患者在測量時(shí)焦慮、興奮；

8、患者在測量血壓時(shí)雙腿交叉，阻礙下肢動(dòng)脈血流；

9、患者在測量血壓時(shí)膀胱充盈。

# 血壓計因素 #

1、患者較胖，而袖帶相對患者臂圍過(guò)小，這時(shí)需要換用大號袖帶；

2、袖帶下緣應該位于肘彎以上2.5 cm，如果位置低將會(huì )使血壓測量值升高；

3、袖帶被側臥的患者壓在身下；

4、測量時(shí)橡膠管路被折彎；

5、血壓計測壓部分損壞。

將上述影響因素排除后，需要詢(xún)問(wèn)是否存在上文提到的提示靶器官損害的癥狀與體征，來(lái)判斷究竟是高血壓急癥還是亞急癥，畢竟兩者的處理力度相差較大：高血壓亞急癥一般多可通過(guò)口服降壓藥物控制，少數需要靜脈應用降壓藥；而高血壓急癥首選靜脈、快速、短效降壓藥物，便于調整降壓幅度。

相關(guān)輔助檢查

后續需要對患者進(jìn)行一些輔助檢查。

1．尿常規（包括尿沉渣鏡檢）：

高血壓危象所致的腎損害往往沒(méi)有其他靶器官那么明顯，因此尿常規是觀(guān)察腎損害重要的一扇窗。可能會(huì )出現血尿、蛋白尿，甚至出現紅細胞管型。

2．生化全項：

便于及時(shí)發(fā)現肝腎功能損害，以及防止出現電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀與低鎂）所致的心律失常。

3．心電圖：

高血壓危象時(shí)由于心肌做功增加，容易出現冠脈相對缺血。心電圖除了及早識別冠脈缺血外，還可以發(fā)現左室肥厚以及主動(dòng)脈夾層所致的脈短絀。

4．根據病情選擇

是否進(jìn)行胸片、超聲心動(dòng)圖、心肌酶、BNP和血氣分析等檢查。

5．繼發(fā)高血壓因素檢查

：相當一部分高血壓危象是發(fā)生在繼發(fā)性高血壓基礎上，因此尋找繼發(fā)因素對于今后的管理策略相當重要。

推薦根據患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監測等。

處理方案選擇

在進(jìn)行檢查的同時(shí)，需要盡快開(kāi)始治療。在治療時(shí)應該掌握患者此次血壓急劇升高的原因，對因治療比單純使用降壓藥物效果好。

其實(shí)關(guān)于高血壓亞急癥的治療到現在仍然沒(méi)有公認的最佳療法。上文提到過(guò)，高血壓亞急癥主要通過(guò)口服藥物治療，當然對于住院患者，靜脈藥物也是不錯的選擇。

降壓的速度取決于兩方面的博弈：一方面是血壓過(guò)快下降導致的器官灌注不足，容易出現缺血性卒中、AKI、ACS，另一方面是持續高血壓容易導致心血管意外及靶器官損害。

降壓的目標目前比較公認的是160/100mmHg，應在24小時(shí)內完成，但要注意數小時(shí)內平均動(dòng)脈壓的下降不能超過(guò)25%~30%，遠期應達到相應人群的降壓目標。

首先應將病人置于一個(gè)安靜的環(huán)境中，有報道對于三分之一的高血壓亞急癥病人可以使血壓下降超過(guò)20/10mmHg。

高血壓亞急癥，口服藥物降壓是主流做法。根據2009年一篇納入769名患者的META分析，ACEI類(lèi)藥物在高血壓亞急癥口服降壓副作用方面優(yōu)于CCB類(lèi)藥物。

因此，如果不存在A(yíng)CEI類(lèi)藥物的禁忌證（無(wú)尿性腎衰、雙側腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀、對ACEI過(guò)敏、妊娠），推薦口服卡托普利6.25mg或12.5mg觀(guān)察。或者可以口服可樂(lè )定0.2mg，但可樂(lè )定不推薦作為長(cháng)時(shí)間治療。

關(guān)于高血壓亞急癥的靜脈藥物治療，在各指南中沒(méi)有明確提及，可以參考高血壓急癥的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現重要器官灌注突然下降。

硝普鈉：

0.25-0.5ug/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8 -10ug/kg/min。即刻起效，作用僅維持1-2min，長(cháng)時(shí)間使用易氰化物中毒，現應用較少。不良反應有惡心、嘔吐、肌顫、出汗，并且可能會(huì )有冠脈竊血風(fēng)險。甲減患者和孕婦禁用。

硝酸甘油或硝酸異山梨酯：

5μg/min起始靜脈注射，最多可加至100μg/min。2~5min起效，作用可維持5~10min。不良反應有頭痛、嘔吐。顱內高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應該有一定節制，因為長(cháng)時(shí)間的使用會(huì )導致耐藥，機制與-HS的消耗有關(guān)。

尼卡地平：

5mg/h起始靜脈注射，最多可加至15mg/h。5~10min起效，作用維持1~4h。不良反應有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅。有證據顯示尼卡地平較硝普鈉安全性好。之前作為唯一的一種靜脈劑型鈣離子通道拮抗劑，現在又有了Clevidipine（氯維地平）。氯維地平并沒(méi)有在2010年指南中推薦，可能在之后會(huì )加入，畢竟氯維地平降壓起效更迅速且作用時(shí)間短，易于調控血壓。

烏拉地爾：

10~50mg靜脈注射。5min起效，作用持續4~6h。不良反應有頭暈、惡心、疲倦。

酚妥拉明：

5~15mg靜脈注射。1~2min起效，作用可維持10~30min。不良反應有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅。尤其適用于嗜鉻細胞瘤導致的高血壓危象。

拉貝洛爾：

2mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300mg。2~5min起效，持續2-4h。不良反應有尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對于支氣管哮喘、心臟傳導阻滯的患者禁用。

艾司洛爾：

250~500μg/kg/min靜脈負荷劑量，此后50~100μg/kg/min。起效時(shí)間1~2min，持續10~20min。不良反應有低血壓、惡心。禁忌證同拉貝洛爾。

非諾多泮、肼屈嗪、依那普利：

近來(lái)也被證實(shí)在高血壓危象中效果較好，可能之后會(huì )逐漸加入指南。

舌下含服降壓藥？

任何指南至今都沒(méi)有推薦過(guò)舌下含服降壓藥物來(lái)處理高血壓亞急癥，可能與降壓速度過(guò)快且不可控有關(guān)。

舌下含服硝苯地平不可以作為緊急降壓的手段，2010年急診高血壓診療共識特別提到這一點(diǎn)，目前在多個(gè)指南中均有提及。有多項研究證實(shí)舌下含服硝苯地平輕則可能會(huì )導致心動(dòng)過(guò)速、眩暈，重則可能出現冠脈缺血、缺血性卒中。

有文章總結了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急癥的臨床研究，發(fā)現在舌下含服25mg卡托普利對于多數患者有效，而且未見(jiàn)嚴重不良反應，降壓效果在30分鐘時(shí)較口服明顯，而1小時(shí)后與口服無(wú)差異。這提示也許可以舌下含服卡托普利來(lái)處理高血壓亞急癥，但仍需要更大規模的臨床研究驗證。

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