重癥手足口病出現的肺水腫是屬于哪一種，應如何治療？
2019-06-29 15:25
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 值得注意的是，對于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質(zhì)激素治療臨床應該慎重處理，事實(shí)上在最新指南中均有明確的規定，應嚴格遵照執行。
手足口病(hand-foot-andmouthdisease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，臨床表現主要為發(fā)熱，手掌或腳掌部出現斑丘疹和皰疹，膝蓋、臀部和肛周等處也可出現皮疹，皮疹周?chē)醒仔约t暈，皰內液體較少；口腔粘膜出現散在皰疹，疼痛明顯。HFMD合并神經(jīng)性肺水腫(NPE)是患兒重癥表現，也引起患兒死亡的主要原因。本篇就手足口病合并神經(jīng)性肺水腫(HFMD-NPE)研究治療進(jìn)展作一綜述：
HFMD-NPE明確的發(fā)病機制目前尚不清楚。目前普遍認為機體過(guò)度應激導致交感神經(jīng)興奮和肺內血管活性物質(zhì)自行滲透所致[1]。研究發(fā)現，感染腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16后均能導致HFMD。但臨床大量研究發(fā)現EV71在腸道病毒中的神經(jīng)毒性?xún)H次于脊髓灰質(zhì)炎病毒，有明顯的嗜神經(jīng)性特點(diǎn)，而且腦干是最容易侵犯的部位[2]。被喻為“21世紀的脊髓灰質(zhì)炎”。
患兒感染EV71后造成病毒血癥，病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統，損害腦干神經(jīng)核，導致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，啟動(dòng)交感神經(jīng)瀑布式反應；兒茶酚胺大量釋放入血，周?chē)苁湛s，血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈壓增高；肺毛細血管床有效濾過(guò)壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時(shí)，機體免疫系統發(fā)生異常、凝血功能發(fā)生變化、血糖、電解質(zhì)紊亂（高血糖、乳酸水平升高等）、水通道蛋白功能紊亂[2]，體內血管活性物質(zhì)大量釋放（如水通道蛋白），使血管通透性增加進(jìn)一步加重肺水腫。
臨床研究發(fā)現重癥HFMD-NPE的高危因素結果顯示：高血糖、白細胞升高、乳酸水平升高及呼吸急促[3]。
二、臨床特征：
HFMD-NPE病原學(xué)多為EV71型，發(fā)熱持續時(shí)間（≥3天），高熱，皮疹有兩極分化特點(diǎn)，一是患兒出現典型皮疹，表現為手足或關(guān)節附近、臀部皰疹、斑疹和口腔皰疹、潰瘍等，另一種是不典型皮疹，表現為手足少許皮疹口腔未見(jiàn)到皮疹；或手足無(wú)皮疹，口腔少許皰疹；或手足及口腔均無(wú)皮疹。
各種研究臨床高危因素文獻很多，應視為HFMD-NPE早期臨床線(xiàn)索，臨床研究發(fā)現當患兒有嚴重嘔吐、嗜睡、肌肉驚跳、肢體無(wú)力、血壓增高、呼吸或心律加快等表現，臨床醫生要高度警惕；有研究顯示EV71抗體陽(yáng)性患兒輔助檢查中出現白細胞≥17.5x10^9/L、高血糖≥8.3mmol/L和乳酸水平升高或降鈣素原高或低氧血癥等，臨床醫生要重點(diǎn)關(guān)注、加強監護并及時(shí)干預。
三、治療進(jìn)展
HFMD-NPE起病急、發(fā)展迅速、病死率高，應加強監護、早期處理，采取迅速有效的呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸支持、脫水降顱壓和控制液體負荷，抑制交感神經(jīng)功能，改善血液動(dòng)力學(xué)（如應用米力農）等綜合治療措施可減少病死率，有利于提高治療效果和改善預后。米力農屬磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)增加肺血管平滑肌細胞內cAMP濃度，擴張肺小血管降低肺動(dòng)脈高壓；增高心肌細胞內cAMP濃度，使細胞內鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加，降低左右心室充盈壓，改善心室功能，增加心臟指數。從而達到改善癥狀的效果。
值得注意的是，對于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質(zhì)激素治療臨床應該慎重處理，事實(shí)上在最新指南中均有明確的規定，應嚴格遵照執行。
2018版指南指出[4]：靜脈丙種球蛋白：HFMD神經(jīng)系統受累期不建議常規使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天；糖皮質(zhì)激素：有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例酌情使用。可選用甲基**龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或**0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。所以，HFMD-NPE臨床應用時(shí)應采取個(gè)體化治療原則。不必千篇一律。
參考文獻
[1]張才儒（綜述），蔣就喜（審校）.手足口病并發(fā)神經(jīng)系統損害的研究進(jìn)展.中國臨床新醫學(xué)，2011，4（7）：674-677
[2]王麗娟（綜述），祝益民（審校）.腸道病毒71型致神經(jīng)源性肺水腫機制的研究進(jìn)展.中國醫師雜志，2016，18（1）：144-147
[3]張雪紅，易長(cháng)庚.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的高危因素分析.中國醫學(xué)工程，2014，22（8）：138；142
[4]國家衛生健康委員會(huì ).手足口病診療指南(2018版).國家衛生健康委員會(huì )官網(wǎng)：2018-05-18
[5]韋開(kāi)才.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的診治進(jìn)展.中國當代醫藥，2014，21（3）：183-185
HFMD-NPE明確的發(fā)病機制目前尚不清楚。目前普遍認為機體過(guò)度應激導致交感神經(jīng)興奮和肺內血管活性物質(zhì)自行滲透所致[1]。研究發(fā)現，感染腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16后均能導致HFMD。但臨床大量研究發(fā)現EV71在腸道病毒中的神經(jīng)毒性?xún)H次于脊髓灰質(zhì)炎病毒，有明顯的嗜神經(jīng)性特點(diǎn)，而且腦干是最容易侵犯的部位[2]。被喻為“21世紀的脊髓灰質(zhì)炎”。
患兒感染EV71后造成病毒血癥，病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統，損害腦干神經(jīng)核，導致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，啟動(dòng)交感神經(jīng)瀑布式反應；兒茶酚胺大量釋放入血，周?chē)苁湛s，血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈壓增高；肺毛細血管床有效濾過(guò)壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時(shí)，機體免疫系統發(fā)生異常、凝血功能發(fā)生變化、血糖、電解質(zhì)紊亂（高血糖、乳酸水平升高等）、水通道蛋白功能紊亂[2]，體內血管活性物質(zhì)大量釋放（如水通道蛋白），使血管通透性增加進(jìn)一步加重肺水腫。
臨床研究發(fā)現重癥HFMD-NPE的高危因素結果顯示：高血糖、白細胞升高、乳酸水平升高及呼吸急促[3]。
二、臨床特征：
HFMD-NPE病原學(xué)多為EV71型，發(fā)熱持續時(shí)間（≥3天），高熱，皮疹有兩極分化特點(diǎn)，一是患兒出現典型皮疹，表現為手足或關(guān)節附近、臀部皰疹、斑疹和口腔皰疹、潰瘍等，另一種是不典型皮疹，表現為手足少許皮疹口腔未見(jiàn)到皮疹；或手足無(wú)皮疹，口腔少許皰疹；或手足及口腔均無(wú)皮疹。
各種研究臨床高危因素文獻很多，應視為HFMD-NPE早期臨床線(xiàn)索，臨床研究發(fā)現當患兒有嚴重嘔吐、嗜睡、肌肉驚跳、肢體無(wú)力、血壓增高、呼吸或心律加快等表現，臨床醫生要高度警惕；有研究顯示EV71抗體陽(yáng)性患兒輔助檢查中出現白細胞≥17.5x10^9/L、高血糖≥8.3mmol/L和乳酸水平升高或降鈣素原高或低氧血癥等，臨床醫生要重點(diǎn)關(guān)注、加強監護并及時(shí)干預。
三、治療進(jìn)展
HFMD-NPE起病急、發(fā)展迅速、病死率高，應加強監護、早期處理，采取迅速有效的呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸支持、脫水降顱壓和控制液體負荷，抑制交感神經(jīng)功能，改善血液動(dòng)力學(xué)（如應用米力農）等綜合治療措施可減少病死率，有利于提高治療效果和改善預后。米力農屬磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)增加肺血管平滑肌細胞內cAMP濃度，擴張肺小血管降低肺動(dòng)脈高壓；增高心肌細胞內cAMP濃度，使細胞內鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加，降低左右心室充盈壓，改善心室功能，增加心臟指數。從而達到改善癥狀的效果。
值得注意的是，對于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質(zhì)激素治療臨床應該慎重處理，事實(shí)上在最新指南中均有明確的規定，應嚴格遵照執行。
2018版指南指出[4]：靜脈丙種球蛋白：HFMD神經(jīng)系統受累期不建議常規使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天；糖皮質(zhì)激素：有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例酌情使用。可選用甲基**龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或**0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。所以，HFMD-NPE臨床應用時(shí)應采取個(gè)體化治療原則。不必千篇一律。
參考文獻
[1]張才儒（綜述），蔣就喜（審校）.手足口病并發(fā)神經(jīng)系統損害的研究進(jìn)展.中國臨床新醫學(xué)，2011，4（7）：674-677
[2]王麗娟（綜述），祝益民（審校）.腸道病毒71型致神經(jīng)源性肺水腫機制的研究進(jìn)展.中國醫師雜志，2016，18（1）：144-147
[3]張雪紅，易長(cháng)庚.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的高危因素分析.中國醫學(xué)工程，2014，22（8）：138；142
[4]國家衛生健康委員會(huì ).手足口病診療指南(2018版).國家衛生健康委員會(huì )官網(wǎng)：2018-05-18
[5]韋開(kāi)才.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的診治進(jìn)展.中國當代醫藥，2014，21（3）：183-185
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