微創(chuàng )技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展
2019-04-29 15:50
閱讀：7760
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 循證醫學(xué)證據是SAP診治理性決策的依據，建立在此基礎上的規范指南是臨床診治的標尺。創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療ASP策略，有待今后大量循證醫學(xué)證據和形成國內專(zhuān)家共識。
急性胰腺炎（AP）是臨床上常見(jiàn)的急腹癥,重癥患者占急性胰腺炎的15%~20%，病死率高達30%,感染并發(fā)癥被認為是導致其死亡的重要因素。近20年的深入研究，重癥急性胰腺炎(SAP)的診治取得了重要突破。在深入認識SAP發(fā)生發(fā)展機制的基礎上，現已形成重癥監護、器官功能保護與替代、容量復蘇、序貫營(yíng)養支持及壞死病灶外科處理的科學(xué)綜合治療體系[1]。由于微創(chuàng )外科的發(fā)展，創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療已成為治療SAP的嶄新模式[2]。茲復習文獻，就微創(chuàng )技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展作一綜述。
一、SAP及其相關(guān)概念
1992年美國亞特蘭大會(huì )議將急性胰腺炎(AP)分為輕型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重癥標準包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、腎功能不全)和(或)局部并發(fā)癥(尤其是胰腺壞死，也包括膿腫、假性囊腫);入院后48 h 內的早期重癥預測因子包括Ranson指標和APACHE Ⅱ評分。我國2006年發(fā)布的SAP臨床指南沿用了該診斷規范[1]。按是否合并器官功能不全將SAP分為Ⅰ級和Ⅱ級，還就暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)和腹腔間隔室綜合癥(ACS)的早期識別與處理作了明確的說(shuō)明。將72 h內經(jīng)有效液體復蘇而器官功能損害仍持續進(jìn)展的SAP定義為FAP。將SAP患者合并有腹腔內壓力增高，如腹腔壓力≥25 cm H2O(1cmH2O=0.098 kPa)，引發(fā)器官功能不全，則界定為ACS。ACS是一種特殊并發(fā)癥,因病情復雜兇險,處理棘手,死亡率高達 66.7%。
二、SAP局部并發(fā)癥的新認識及其歸類(lèi)
了解SAP局部并發(fā)癥和區分各類(lèi)型液體的意義在于指導臨床創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療方案的實(shí)施和個(gè)體化治療。我國指南沿用了亞特蘭大SAP局部并發(fā)癥的定義，如急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫。將出血、脂肪和(或)組織壞死脂肪歸為非液體的聚集；根具有無(wú)壞死，將病程4周以?xún)鹊募毙砸后w分為急性壞死性液體聚集和急性胰周液體聚集；4周后持續存在的急性胰周液體聚集一旦形成囊壁包裹則稱(chēng)為胰腺假性囊腫，急性壞死性液體聚集被囊壁包裹則稱(chēng)為包裹性壞死[1]。
三、微創(chuàng )手術(shù)時(shí)機選擇
微創(chuàng )手術(shù)的選擇著(zhù)重在手術(shù)時(shí)機，而決定手術(shù)時(shí)機又與SAP的病理生理認識及其病程密不可分。SAP病程早期，胰外器官損害的嚴重性及其在臨床治療中的重要性遠遠超出胰腺病變本身。全身炎癥反應綜合征(SIRS)導致全身毛細血管滲漏(SCL)，造成機體嚴重的液體分布異常和容量復蘇過(guò)程中的液體正平衡即液體扣押現象，成為SAP早期基礎治療的重點(diǎn)[1]。近年來(lái)強調早期滲液及早引流等手段可被看作微創(chuàng )手術(shù)的雛形，這些措施可以避免滲液聚集于體內，待滲液減少即刻拔除引流管減少感染幾率。隨著(zhù)病程的進(jìn)展，合適時(shí)機選擇手術(shù)，特別是微創(chuàng )手術(shù)則成為臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。因為微創(chuàng )手術(shù)治療SAP對于機體創(chuàng )傷小、干擾小、沖洗引流可靠，臨床醫生在可能的情況下，優(yōu)先考慮微創(chuàng )手術(shù)方案成為今后發(fā)展的必然趨勢。
四、創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療策略
近年來(lái)，創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療已成為治療SAP的嶄新模式。這種方式將“微創(chuàng )原則”與“損傷控制”理念應用于SAP的治療之中，根據其發(fā)病規律及病理生理學(xué)特征，采用分布序貫清創(chuàng )處理，取得了良好效果[2-5]。創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療理念一經(jīng)提出便得到大多數學(xué)者的推薦和認同。張鵬[6]回顧性分析42例臨床資料初步認為微創(chuàng )手術(shù)治療SAP創(chuàng )傷小,恢復快,術(shù)后并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,費用低,值得臨床推廣。值得注意的是，微創(chuàng )手術(shù)時(shí)機、適應癥的選擇與傳統開(kāi)腹手術(shù)有所不同[3]。對有手術(shù)指征的SAP患者,推薦采用創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療策略,先行經(jīng)皮穿刺引流或內鏡技術(shù)緩解急性感染癥狀,對效果不佳者可再行壞死組織清除術(shù),提倡視頻輔助、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng )術(shù)式,可減少危重患者外科干預后的創(chuàng )傷和相關(guān)并發(fā)癥,使SAP的療效有很大提高，但對于SAP的規范化治療仍有較大爭議[5]。有系統性回顧性研究結果顯示：SAP早期并發(fā)ACS患者經(jīng)皮穿刺置管引流后進(jìn)一步需行外科減壓的比例高達73%[7]。筆者復習國內不少文獻資料，盡管報道均認為應用微創(chuàng )手術(shù)比較安全，但缺乏高質(zhì)量的RCT及多中心、大樣本的科學(xué)研究。循證醫學(xué)證據是SAP診治理性決策的依據，建立在此基礎上的規范指南是臨床診治的標尺。創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療ASP策略，有待今后大量循證醫學(xué)證據和形成國內專(zhuān)家共識。
參考文獻
[1]王春友，趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展及國內外指南解讀.中華外科雜志，2013,51（3）:198-200
[2]楊文博，李樂(lè )，孫備.急性胰腺炎微創(chuàng )治療的研究進(jìn)展.中華肝膽外科雜志，2018,24（12）:862-864
[3]蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療手術(shù)時(shí)機及手術(shù)方式探討.中國內鏡雜志，2006,12（3）:228-230
[4]熊勇，王何斌，劉德欽，等.圍胰腺區域分步微創(chuàng )治療重癥急性胰腺炎的療效及預后分析.臨床肝膽病雜志，2016,32（3）:533-536
[5]楊尹默，田曉東.微創(chuàng )技術(shù)在重癥急性胰腺炎外科治療中的應用——爭議與共識.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，（4）:271-274
[6]張鵬.微創(chuàng )手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效分析.中國醫藥指南，2018（4）:92-93
[7]孫備，翼亮.重癥急性胰腺炎外科干預應重視的問(wèn)題.中華消化外科雜志，2017，16（10）：987-990
圖片來(lái)源：123RF
一、SAP及其相關(guān)概念
1992年美國亞特蘭大會(huì )議將急性胰腺炎(AP)分為輕型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重癥標準包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、腎功能不全)和(或)局部并發(fā)癥(尤其是胰腺壞死，也包括膿腫、假性囊腫);入院后48 h 內的早期重癥預測因子包括Ranson指標和APACHE Ⅱ評分。我國2006年發(fā)布的SAP臨床指南沿用了該診斷規范[1]。按是否合并器官功能不全將SAP分為Ⅰ級和Ⅱ級，還就暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)和腹腔間隔室綜合癥(ACS)的早期識別與處理作了明確的說(shuō)明。將72 h內經(jīng)有效液體復蘇而器官功能損害仍持續進(jìn)展的SAP定義為FAP。將SAP患者合并有腹腔內壓力增高，如腹腔壓力≥25 cm H2O(1cmH2O=0.098 kPa)，引發(fā)器官功能不全，則界定為ACS。ACS是一種特殊并發(fā)癥,因病情復雜兇險,處理棘手,死亡率高達 66.7%。
二、SAP局部并發(fā)癥的新認識及其歸類(lèi)
了解SAP局部并發(fā)癥和區分各類(lèi)型液體的意義在于指導臨床創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療方案的實(shí)施和個(gè)體化治療。我國指南沿用了亞特蘭大SAP局部并發(fā)癥的定義，如急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫。將出血、脂肪和(或)組織壞死脂肪歸為非液體的聚集；根具有無(wú)壞死，將病程4周以?xún)鹊募毙砸后w分為急性壞死性液體聚集和急性胰周液體聚集；4周后持續存在的急性胰周液體聚集一旦形成囊壁包裹則稱(chēng)為胰腺假性囊腫，急性壞死性液體聚集被囊壁包裹則稱(chēng)為包裹性壞死[1]。
三、微創(chuàng )手術(shù)時(shí)機選擇
微創(chuàng )手術(shù)的選擇著(zhù)重在手術(shù)時(shí)機，而決定手術(shù)時(shí)機又與SAP的病理生理認識及其病程密不可分。SAP病程早期，胰外器官損害的嚴重性及其在臨床治療中的重要性遠遠超出胰腺病變本身。全身炎癥反應綜合征(SIRS)導致全身毛細血管滲漏(SCL)，造成機體嚴重的液體分布異常和容量復蘇過(guò)程中的液體正平衡即液體扣押現象，成為SAP早期基礎治療的重點(diǎn)[1]。近年來(lái)強調早期滲液及早引流等手段可被看作微創(chuàng )手術(shù)的雛形，這些措施可以避免滲液聚集于體內，待滲液減少即刻拔除引流管減少感染幾率。隨著(zhù)病程的進(jìn)展，合適時(shí)機選擇手術(shù)，特別是微創(chuàng )手術(shù)則成為臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。因為微創(chuàng )手術(shù)治療SAP對于機體創(chuàng )傷小、干擾小、沖洗引流可靠，臨床醫生在可能的情況下，優(yōu)先考慮微創(chuàng )手術(shù)方案成為今后發(fā)展的必然趨勢。
四、創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療策略
近年來(lái)，創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療已成為治療SAP的嶄新模式。這種方式將“微創(chuàng )原則”與“損傷控制”理念應用于SAP的治療之中，根據其發(fā)病規律及病理生理學(xué)特征，采用分布序貫清創(chuàng )處理，取得了良好效果[2-5]。創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療理念一經(jīng)提出便得到大多數學(xué)者的推薦和認同。張鵬[6]回顧性分析42例臨床資料初步認為微創(chuàng )手術(shù)治療SAP創(chuàng )傷小,恢復快,術(shù)后并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,費用低,值得臨床推廣。值得注意的是，微創(chuàng )手術(shù)時(shí)機、適應癥的選擇與傳統開(kāi)腹手術(shù)有所不同[3]。對有手術(shù)指征的SAP患者,推薦采用創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療策略,先行經(jīng)皮穿刺引流或內鏡技術(shù)緩解急性感染癥狀,對效果不佳者可再行壞死組織清除術(shù),提倡視頻輔助、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng )術(shù)式,可減少危重患者外科干預后的創(chuàng )傷和相關(guān)并發(fā)癥,使SAP的療效有很大提高，但對于SAP的規范化治療仍有較大爭議[5]。有系統性回顧性研究結果顯示：SAP早期并發(fā)ACS患者經(jīng)皮穿刺置管引流后進(jìn)一步需行外科減壓的比例高達73%[7]。筆者復習國內不少文獻資料，盡管報道均認為應用微創(chuàng )手術(shù)比較安全，但缺乏高質(zhì)量的RCT及多中心、大樣本的科學(xué)研究。循證醫學(xué)證據是SAP診治理性決策的依據，建立在此基礎上的規范指南是臨床診治的標尺。創(chuàng )傷遞進(jìn)式治療ASP策略，有待今后大量循證醫學(xué)證據和形成國內專(zhuān)家共識。
參考文獻
[1]王春友，趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展及國內外指南解讀.中華外科雜志，2013,51（3）:198-200
[2]楊文博，李樂(lè )，孫備.急性胰腺炎微創(chuàng )治療的研究進(jìn)展.中華肝膽外科雜志，2018,24（12）:862-864
[3]蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療手術(shù)時(shí)機及手術(shù)方式探討.中國內鏡雜志，2006,12（3）:228-230
[4]熊勇，王何斌，劉德欽，等.圍胰腺區域分步微創(chuàng )治療重癥急性胰腺炎的療效及預后分析.臨床肝膽病雜志，2016,32（3）:533-536
[5]楊尹默，田曉東.微創(chuàng )技術(shù)在重癥急性胰腺炎外科治療中的應用——爭議與共識.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，（4）:271-274
[6]張鵬.微創(chuàng )手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效分析.中國醫藥指南，2018（4）:92-93
[7]孫備，翼亮.重癥急性胰腺炎外科干預應重視的問(wèn)題.中華消化外科雜志，2017，16（10）：987-990
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
熱點(diǎn)圖文
-
帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療需要多模式、多學(xué)科的綜合治療策略。結合...[詳細]
-
流行性感冒的治療研究
流感治療的當前狀況與挑戰盡管已有多種抗病毒藥物和治療手段，流感治療仍面臨病...[詳細]
